GENERALITA'  

Il distretto circolatorio coronarico ha una riserva del 500%. Questo significa che può portare, in caso di necessità, una quantità di sangue superiore 5 volte di quella basale.

   Se qualche ramo coronarico presenta una ostruzione, il territorio a valle della stenosi* avrà una diminuizione del flusso di sange ad esso destinato, una perfusione ridotta . La sua diminuita irrorazione potrà essere sufficiente in condizioni di riposo, ma la riserva coronarica del distretto ipoperfuso sarà diminuita tanto più quanto più serrata sarà la stenosi.

     Possiamo, con la prova da sforzo ECG, valutare il carico di lavoro che riesce ad esaurire la riserva coronarica. Infatti, il flusso di sangue che può essere sufficiente a riposo, se sono presenti ostruzioni cornariche che diminuiscono la quantità di flusso, può non essere sufficiente se al cuore viene richiesto uno sforzo. A quel punto l'ECG, di consueto, dimostra un sottolivellamento del tratto ST [134] [135] e compare dolore anginoso precordiale.

   Ma questo non sempre accade: l'ECG può non essere diagnostico, e il dolore può anche non comparire (questo accade nel 70% dei diabetici). Inoltre, in tanti altri casi, la prova da sforzo ECG non viene spinta al massimo; o per una certa resistenza o prudenza dell'operatore, o per impossibilità del paziente a pedalare nel cicloergometro, o a camminare nel tappeto rotante (protocollo di BRUCE). Quindi anche in casi nomali, circa il 20% delle risposte di una prova ECG da sforzo possono venire negative, pur essendoci una patologia.

   Avremo quindi una percentuale di test da sforzo che saranno "falsi negativi". Quando ci sarà il sospetto di un falso negativo sarà opportuna, sempre su parere del proprio Cardiologo, una scintigrafia da sforzo [Argomento 127]

PROVA da SFORZO - (ECG STRESS TEST EXERCISE)

La prova da sforzo ECG deve essere seguita dal Cardiogo che avrà cura di interromperla quando si verifichino condizioni che di solito sono:

1 - Precoce e chiara positività della prova stessa
2 - Sintomatologia anginosa sospetta, anche in assenza di ECG positivo
3 - Esaurimento muscolare

    Quando si fa una prova da sforzo elettrocardiografica, si cerca quello che non si vede a riposo; in altri termini si vuol sapere come si comporta il cuore se è messo sotto sforzo. Infatti questo organo, che può anche funzionare bene in condizioni basali di riposo, se è sano funzionerà bene anche se sarà messo sotto sforzo; se non è sano, o comunque ha dei problemi, che non risultano a riposo, sarà la condizione di sforzo a rivelarli.
    Questo significa che, quando si fa una prova da sforzo, bisogna seguire l'attività sempre maggiore del cuore e di tutto l'apparato cardiovascolare, per vedere come tutto si comporta via via che procede lo sforzo. Infatti, esprimendoci in numeri, se la condizione di riposo è “0” e il massimo sforzo è “100” il cuore e l'apparato cardiovascolare si troveranno di fronte a vari livelli di impegno, via via progressivi. Potrebbe capitare che, per esempio, tutto va bene fino a “sforzo 20”, e, magari, a “sforzo 25” cominciano i rilievi di positività, di laboratorio e/o clinici.

    I rilievi di laboratorio sono, in genere di 3 tipi:

1 - Sopralivellamento o sottolivellamento del tratto ST dell'ECG, che in genere sono significato di ischemia;
2 - Modificazioni della pressione arteriosa, che potrebbe salire troppo, o salire troppo poco, segni questi di non buona funzione dell'apparato cardiovascolare;
3  - Disturbi del sistema di conduzione del cuore, con comparsa di extrasistoli o blocchi di branca, destro o sinistro.
4 - Modificazioni nella fase di recupero, cioè modificazioni del tracciato, o altro, che si evidenziano dopo l'interruzione dello sforzo, e che possono essere variazioni di tracciato ECG (extrasistoli!), di pressione arteriosa o di sintomi vari.

    Questi reperti possono essere, o non essere, correlati a dolore toracico, che può insorgere durante la prova, ma che può anche essere assente, pur essendoci, magari, dei problemi. Tipico è il caso dei diabetici, che per il 70% dei casi, non hanno dolore anche in presenza di malattia coronarica.

    Da tutto questo consegue che, appena si comincia una prova da sforzo dell'apparato cardiovascolare, e cominciano a verificarsi delle variazioni nell'apparato cardiovascolare stesso, l'esaminatore deve, secondo per secondo, essere informato di quello che succede via via che lo sforzo progredisce. La prova si chiama, appunto per questo, prova da sforzo “elettrocardiografica”. Occorrono quindi degli strumenti, collegati al paziente, che ci facciano vedere queste variazioni ; perchè, se si verifica qualche cosa di irregolare, possiamo fermare la prova per non far correre rischi al paziente. In altri termini, durante una prova da sforzo ECG, il paziente deve essere monitorizzato. “To monitor”, in inglese, significa “esaminare, controllare”, e “monitor” significa “dispositivo di controllo”.

    Questo concetto introduce l'utilizzazione di criteri di interruzione della prova, che sono ben codificati. Osservare questi criteri e adottarli significa ridurre il rischio della prova da sforzo.

   Criteri di interruzione della prova da sforzo ECG:

•  Grave affaticamento e dispnea

•  Atassia (segno di ischemia cerebrale)

•  Dolore toracico tipico e importante

•  Sottolivellamento molto marcato del tratto ST dell'ECG

•  Sopralivellamento molt marcato del tratto ST dell ECG

•  Comparsa di tachicardia ventricolare

•  Comparsa di tachicardia sopraventricolare

•  Progressivo calo della pressione arteriosa

•  Aumento eccessivo della pressione arteriosa

•  Diminuizione della frequenza cardiaca

•  Problemi tecnici di funzionamento degli strumenti

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PROVA DA SFORZO POSITIVA IN PAZIENTI ASINTOMATICI

   Molti pazienti che non hanno sintomi possono presentare angina durane la prova da sforzo; questo perchè fanno una fatica superiore a quella delle loro attività ordinarie.
    In ogni caso questi pazienti possono, durante la prova da sforzo, presentare anomalie dell'ST, ipotensione arteriosa, o disturbi di ritmo, senza accusare dolore (in particolar modo i diabetici).
    La maggior parte di questi pazienti dovrà fare poi un esame coronarografico.
    In donne di media età può non essere conveniente fare prova da sforzo perchè possiamo avere molti falsi-positivi. E' allora opportuno fare un esame scintigrafico.

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Le cause di morte improvvisa in giovani o giovanissimi che fanno sport sono in genere di 3 tipi:

1 - Cardiomiopatia dilatativa
2 - Miocardiopatie ipertrofiche
3 - Anomalie coronariche

    Nessuna delle tre è rivelabile da una prova da sforzo.