GENERALITA'   

   Il titolo di questo capitolo è "Pericardite", ma forse sarebbe stato più preciso scrivere "Pericarditi". Tante sono infatti le cause che possono determinare pericarditi. Ma il titolo rimane "Pericardite" perchè, anche se gli agenti causali possono essere tanti, i quadri sono più o meno simili.

   Il pericardio è un sacco relativamente rigido che avvolge il cuore che, quindi, non ha la possibilità di espandersi oltre un certo limite, alquanto ridotto. Nel sacco pericardico sono contenuti pochi centimetri cubi di liquido che, in qualche modo, agevola il movimento del cuore.

   Che cosa può far pensare a una pericardite? Un ingrandimento dell'ombra cardiaca alla radiografia del torace, bassi voltaggi del QRS e inversione dell'onda T all'ECG, febbre in una metà dei casi, dolore al centro del torace che si accentua con il respiro profondo e che si attenua in posizione seduta o acquattata.

  
    E' importante sapere che la pericardite può avere una evoluzione produttiva fibrinosa, o con essudato* pericardico; in questo ultimo caso ci può essere la importante complicazione del tamponamento cardiaco [242].

FISIOPATOLOGIA

   Fisiologicamente sono presenti, nel pericardio, 30-50 cc di liquido. La pericardite, spesso, esordisce con un versamento sieroso: fino, anche, a 1 litro. Però la forma sierofibrinosa è quella di più frequente riscontro. Ci può essere una deposizione filiforme della fibrina sulla superficie del cuore, e allora si parla di “cor villosum”.
   Si può avere anche una pericardite purulenta, se si impiantano dei germi piogeni. E anche una pericardite emorragica

   All'interno della cavità pericardica c'è, di norma, una pressione negativa. Questa consente al cuore di espandersi e contrarsi con più facilità. Se il versamento è di modesta entità non ostacolo il lavoro del cuore; se invece è molto, invece, la pressione intrapericardica non è più negativa e magari diventa positiva. Allora il lavoro del vuore è più difficile.
    Se il versamento intrapericardico si forma lentamente il sacco perocardico, pur essendo rigido, si può espandere di più. Se, al contrario, si forma molto liquido in breve tempo, il lavoro del cuore può essere messo inseria difficoltà.   
    Un versamento, magari importante, a rapida formazione, non concede al pericardio il tempo di distendersi, e quindi produce compressione sul cuore ostacolandolo, anche molto, nella sua fase di rilasciamenteo (diastole).  In casi limite (il caso tipico è quello della emorragia) si può arrivare al tamponamento cardiaco.

QUADRO CLINICO

   Pericarditi Acute:
senza versamento, o con versamento pericardico.

   Pericarditi Sub-acute e Croniche:
effusivo-costrittive, costrittive e adesive.

   C'è anche una forma cosidetta idiopatica, cioè senza causa apparente, o primitiva. Probabilmente la causa è di origine virale o autoimmune, ma non è stato possibile dimostrarlo.
   I virus che possono causare una pericardite sono, più frequentemente, l'Epstein-Barr, l'influenzale, quello della varicella e quello della parotite epidemica, e, sopratutto quello dell'AIDS.
    Il virus HIV o HTLV III, causa dell'AIDS, provoca anche spesso versamento pericardico, che è l'alterazione più frequente in corso di AIDS (14-38%).
  
    Ma la forma più comune di pericardite è forse quella associata all'infarto miocardico acuto transmurale, cioè che ha interessato tutta la parete muscolare del cuore. L'infiammazione pericardica è di solito localizzata nella zona soprastante il miocardio infartuato.
   E' la Sindrome di DRESSLER, che si verifica nel 4% di infartuati: infiammazione del pericardio e modesto versamento. Si tratta di un quadro clinico post-infartuale abbastanza frequente. E' una pericardite reattiva che si può manifestare dopo un infarto, in genere non subito, ma dopo qualche settimana, di solito da 2 a 4. 

  Si manifesta con febbre, dolore precordiale e/o pleurico, versamento pericardico e/o pleurico. Può recidivare nei primi due anni dall'infarto miocardico.

    In ogni caso le forme virali sono circa la metà dei casi. Una pericardite può anche essere di origine neoplastica.

    Frequenza delle pericarditi: 4-12%.

   Il dolore toracico della pericardite è tipico. Spesso, per trovare sollievo, il paziente è costretto a rimanere seduto o a inclinare il busto in avanti. Il dolore è piuttosto centrale, ma è anche irradiato un pò dappertutto. Si ha poi dispnea e polipnea, causate dalla diminuita capacità di riempimento ventricolare e dalla compressione meccanica sui bronchi e sui polmoni. E' anche per questo che iil paziente ha sollievo sedendosi e piegandosi in avanti. La tachicardia e la febbre non mancano quasi mai.
   Come è spesso presente il cosidetto “sfregamento pericardico” causato dalla frizione tra parete interna del pericardio resa rugosa, e superficie del cuore.
•Segno di EWART: area di ottusità sottoscapolare sinistra.
•Segni di KUSSMAUL: ectasia e turgore delle vene del collo.
•Segno di GRIESINGER o “Polso paradosso”: durante l'inspirazione il polso, di norma, aumenta di ampiezza, perché aumenta la pressione arteriosa. Nella pericardite, essendo aumentata la pressione venosa, quella arteriosa diminuisce di circa 10 mmHg, e allora il polso diminuisce di ampiezza.

    Comunque molto dipende dalla rapidità con la quale si è formato il versamento. La VES, e le transaminasi GOT e GPT, sono di solito aumentate.

    L'esame radilogico dimostra un aumento dell'ombra del cuore solo se il versamento è superiore a 250 cc. L'aspetto del cuore è caratteristico: viene detto “a caraffa” o “a fiasca”.
    Come si fa a distinguere se si è ingrossato il cuore o se l'aumento dell'ombra cardiaca dovuto al versamento pericardico?
    Con il Segno di EBSTEIN: l'angolo epato cardiaco da retto diviene ottuso.

    Esami per la diagnosi

   •Anche l'ECG ha modificazioni caratteristiche. Poichè il pericardio è elettriamente silente, le modificazioni dipendono dal coinvolgimento del muscolo sottostante, compresso dal liquido di versamento e dalla fibrina, e dalla difficoltà di funzionamento del cuore.
    •E' anche possibile che si instaurino disturbi del ritmo cardiaco.
    •L'ecocardiografia è utile perché le sostanze fluide sono ecoprive.
    Vediamo talvolta, quando il versamento è abbondante, lo “swinging heart” o “cuore dondolante”. Un cuore, cioè, che balla nell'abbondante liquido del versamento.
    •Un'altro esame utile è la scintigrafia cardiaca con 99Tc.
  •L'angiografia non è aprticolarmente utile per mettere in evidenza un versamento pericadico, o, comunque, una pericardite.
   •La risnanza magnetica nucleare è utile, ma, direi, non più della ecocardiografia.