Insufficienza  Cardiaca

   Insufficienza cardiaca è sinonimo di scompenso cardiaco.

   Il corpo umano ha molti meccanismi di compenso che sviluppa tutte le volte che una situazione di distretto o organo non sia corretta, e che gli permettono un adattamento che consente la continuazione delle varie funzioni e della vita.

   Il cuore è un organo che, quando è costretto da varie patologie a funzionare in condizioni non corrette, cerca di adattarsi alla situazione, e i suoi meccanismi di compenso sono fra i più potenti del corpo umano.

   Il problema è che molti meccanismi di compenso hanno bisogno di un tempo minimo necessario e sufficiente per realizzarsi. Una volta che tale meccanismo di compenso si sia realizzato e compiuto, in genere, funzionerà per un tempo anche molto lungo: dipenderà dalle condizioni di lavoro e ambientali del cuore. Spesso, nei primi tempi, non ci sarà alcun sintomo che avverte il soggetto interessato che qualcosa è cambiato e che qualcosa si sta adattando: il cuore continuerà, più o meno a funzionare come prima e i pochissimi sintomi che potrà dare difficilmente saranno riconosciuti dal soggetto stesso.

   Un esempio di tutto questo è dato dall'ipertrofia ventricolare sinistra, che si sviluppa come conseguenza di una ipertensione arteriosa o di una stenosi valvolare aortica.[302] [301] [382] [311] [138] [306] [307] [383] [309] [310] [311] [137] [139] Il cuore continuerà a funzionare regolarmente per un tempo anche lungo, anche se sarà "ingrossato" e comunque colpito da disfunzione diastolica e sistolica del ventricolo sinistro. In altri termini, l'ipertrofia ventricolare sinistra sarà il "prezzo pagato" per l'adattamento alla situazione di ipertensione arteriosa o di stenosi valvolare aortica. In seguito, dopo un tempo più o meno lungo (dipenderà dalla precocità della diagnosi, dalla terapia, e dal carico di lavoro al quale il cuore sarà sottoposto) la situazione non potrà più essere sostenuta perchè il meccanismo di compenso avrà raggiunto la sua massima efficienza possibile, e più di così non potrà adattarsi.

   Interverranno allora segni precisi che dimostreranno la impossibilità del cuore a continuare a funzionare correttamente: segni che saranno, appunto, espressione di insufficienza cardiaca o di scompenso cardiaco.

   Segni caratteristici di tutto questo sono la dispnea (che spesso viene erroneamente interpretata come sintomo di malattia broncopolmonare). la tachicardia, gli edemi malleolari, l'insonnia, un vago stato di ansia, la difficoltà a stare in decubito clinostatico* (cioè stesi a letto) con la constatazione che tutto migliora un pò se si riposa in posizione semiseduta sul letto o addirittura in poltrona.

   Un fattore importante che influirà sulla maggiore o minore capacità di adattamento è la compliance ventricolare. Avrà importanza anche la dieta (che deve essere povera di sodio), gli stress psicologici, l'attività fisica impropria o sbagliata.

   La dispnea rimane, comunque, il sintomo cardine. E, proprio sul parametro dispnea, è definita la classificazione dei cardiopatici secondo la New York Heart Association (NYHA) [243], che è universalmente accettata e adottata. Questa classificazione, che è funzionale, prevede 4 classi di cardiopatici, in ordine di gravità crescente parallelamente all'ordine numerico:Classe 1 - Cardiopatici che non hanno dispnea, nè dopo sforzo, nè a riposoClasse 2 - Cardiopatici che hanno dispnea, ma solo per sforzi importantiClasse 3 - Cardiopatici che hanno dispnea per piccoli sforzi

Classe 4 - Cardiopatici che hanno dispnea a riposo

   La radiografia del torace è un esame fondamentale e potrà dimostrare una cardiomegalia e segni di insufficienza ventricolare sinistra a carico dell'apparato respiratorio, come l'edema interstiziale.

   Ci sono molte categorie di farmaci che possono intervenire beneficamente in una situazione di insufficienza cardiaca o di scompenso cardiaco.

  Ciò che è importante è comprendere prima possibile e meglio possibile che il cuore, anche se in quel momento non dà sintomi, si trova impegnato in un meccanismo di adattamento e quindi di compenso. Questa, nella storia naturale della malattia, è la fase nella quale è possibile intervenire con i migliori risultati. Se la insufficienza cardiaca andrà avanti senza che ci si contrapponga ad essa, si potrà arrivare ad una insufficienza ventricolare sinistra acuta, con il rischio di sviluppare un edema polmonare acuto.

   L'edema polmonare acuto è una emergenza cardiovascolare grave, che bisogna cercare di evitare prima ancora di intervenire una volta che sia insorta.

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L'INSUFFICIENZA CARDIACA

Premessa

Insufficienza di cuore: cuore che non può fare il lavoro che deve fare. E qual'è questo lavoro? E' quello della funzione di pompa che questo muscolo particolare svolge. Una pompa che lavora in un circuito chiuso, e organizzata per riempirsi e svuotarsi ritmicamente per 100.000 volte circa al giorno.

L'importanza di questa pompa è data dal fatto, perchè la vita sia conservata, che essa deve inviare sangue a tutti i tessuti, e inviarlo anche al distretto circolatorio polmonare per riossigenare il sangue di ritorno dai tessuti.

Sintomi

Quando questa pompa non riesce a fare in modo sufficiente questo lavoro, compaiono dei sintomi, che devono essere bene interpretati, per l'importanza del loro significato.

Quali? Senso di mancanza di aria, affanno (dispnea), aumento di peso, gonfiori (edemi), indebolimento della muscolatura, colorito bluastro della pelle (cianosi).

Importanza

E' grande l'importanza di questa situazione. Tuttavia i sintomi non iniziano subito, appena la pompa muscolare cardiaca comincia a perdere la sua forza. Il cuore può perdere fino al 50 % della sua forza prima che i sintomi inizino.

Al 30-40% della efficienza residua il cuore non è capace di mantenere una funzione adeguata.

Problemi diagnostici

La ritenzione di liquidi non è specifica, può dipendere da altre cause.

La fatica muscolare non è sempre chiara, come origine.

La perdita di peso e l'aumento di peso possono avere molte cause.

La situazione clinica è pertanto, spesso, di non facile interpretazione.

Non è spesso ben definibile quando si passa da una situazione compensata ad una di scompenso: la sintomatologia è spesso sfumata.

Efficienza del cuore

Possiamo immaginare il cuore come un elastico, o come una molla. Stirando un poco la molla, questa accumula una forza che poi, quando smettiamo di stirarla, restituisce.

Più la tiriamo, più forza la molla accumula e più ne restituisce. Ma questo solo fino a un certa misura di allungamento. Oltre la quale la molla si sforza, cambia la sua dimensione e diminuisce sempre di più la “forza di restituzione”, perchè, oltre un certa soglia di stiramento, non è più capace di immagazzinare forza.

La stessa cosa succede con il cuore. La sua efficienza varia con la dimensione, ma solo fino a un certo limite.

Un ventricolo sinistro normale, di circa 5 cm. di diametro, si contrae e lavora bene, e, se con l'esercizio raggiunge una dimensione un poco superiore, per esempio 7 cm., potrà lavorare ancora meglio.

Ma, oltre un certo limite di dimensione, la sua forza diminuirà sempre di più e andremo incontro solo a una dilatazione, con una progressiva perdita di efficienza della pompa, che, nella sua progressiva diminuizione di prestazione e di rendimento, oltrepasserà il punto minimo di sufficienza per entrare così nel campo dell'insufficienza.

Questo è il concetto dell'insufficienza cardiaca.

Potremo avere quindi, dopo un muscolo normale, un muscolo ipertrofico e poi un muscolo dilatato

Dilatazione

Nella insufficienza cardiaca il problema è misto e variabile. Le cause che portano a un progressivo calo del rendimento del muscolo sono sopratutto la sua condizione ischemica, le malattie del muscolo stesso, e le malattie delle valvole.

Inoltre, quando il muscolo ventricolare si dilata, le strutture valvolari si allargano e le valvole possono diventare incontinenti.

Una dilatazione del ventricolo sinistro porta ad una valvola mitrale dilatata e quindi a una insufficienza mitralica, che contribuisce a peggiorare la condizione di dilatazione del muscolo venricolare.

Una pressione arteriosa aumentata, aumenta il lavoro del ventricolo sinistro, lo porta ad una condizione di ipertrofia e poi di dilatazione, e anche in questo caso la valvola aortica, “stirata”, puo diventare incontinente.

Si stabilisce così una insufficienza aortica, che porerà ad un progressivo peggioramento delle condizioni anatomiche e funzionali del ventricolo stesso.

Come ci si arriva

Tutti i sintomi e i segni di insufficienza cardiaca sono causati da due meccanismi:

1   Aumento di pressioni, a monte

2   Diminuizione di gittata, a valle

Ma essi sono dovuti anche a meccanismi secondari “bio-umorali” (che causano perdita di efficienza muscolare o respiratoria) o di funzione recettiva cerebrale.

In essenza:

 

 

C'è una pompa muscolare che deve ricevere sangue e che deve farlo ripartire, in un circuito chiuso.

Questa non potrebbe funzionare se non ci fossero le valvole di entrata (mitrale a sinistra e tricuspide a destra) e quelle di uscita (aortica a sinistra e polmonare a destra). Funzione delle valvole è quella di permettere che il flusso vada in un solo senso.

Se queste valvole sono troppo strette, e cioè non aprono bene, (stenosi), non lasciano partire bene il sangue dal cuore.

Se sono incontinenti, e cioè non chiudono bene, (insufficienza), consentono al sangue di ritornare indietro.

In ognuno di questi casi la pompa muscolare cardiaca è costretta a lavorare in un modo improprio, e puo finire per ingrossarsi o dilatarsi. Si può così arrivare all'insufficienza di cuore.

Malattie del muscolo cardiaco

Abbiamo poi il muscolo cardiaco che si può ammalare primariamente, o può essere costretto a funzionare male a causa di una ischemia e quindi di un insufficiente rifornimento dell'energia necessaria. In ambedue i casi, quando l'efficienza muscolare della pompa è ridotta della metà e oltre, si può arrivare alla insufficienza cardiaca.

C'è poi il caso della ipertensione arteriosa. In questa condizione la pompa muscolare cardiaca deve fare uno sforzo maggiore del normale per fare entrare sangue in aorta. Dopo un congruo periodo di tempo si ha ipertrofia ventricolare sinistra, cioè il muscolo cardiaco si ingrossa potendo poi arrivare anche ad un cedimento dilatativo: in ogni caso si arriva, prima o poi, alla insufficienza cardiaca.

Eccesso di sale da cucina nella dieta, e cioè di sodio: aumenta la volemia, cioè il volume totale di sangue e questo causa un maggior lavoro della pompa, che, sopratutto se associato ad altre condizioni, porta ad insufficienza cardiaca.

Ipertiroidismo: l'aumento della velocità di flusso di sangue, e la vasodilatazione che determina un maggior ritorno venoso al cuore provocano anche, nel tempo, un maggior lavoro della pompa cardiaca. In questo caso si può arrivare alla insufficienza cardiaca per un maggior lavoro della pompa, troppo gravoso e protratto nel tempo.

Pericardite: difficoltà di ritorno venoso e possibile insufficienza cardiaca.

In tutti questi casi di insufficienza cardiaca possono, entro certi limiti, essere presi dei provvedimenti.

Nel caso della insufficienza cardiaca da ipertensione arteriosa, per esempio, se somministriamo un farmaco anti-ipertensivo, farmaci diuretici, dieta rigorosamente iposodica e riposo, possiamo anche vedere una certa diminuizone del diametro della camera ventricolare sinistra a cui corrisponderà un miglioramento clinico.

Da un punto di vista chirurgico può, e nei casi di indicazione giusta, deve essere preso il provvedimento di rivascolarizzazione del miocardio se abbiamo un problema di flusso coronarico, il provvedimento di sostituzione valvolare nei tempi e nei modi giusti.

La terza soluzione non può essere altro, purtroppo, che la sostituzione di tutto il cuore, con il trapianto cardiaco.

Negli ultimi tempi si è parlato di una operazione chirurgica che, è stato detto, potrebbe evitare il trapianto.

Si tratta di una chirurgia che, basandosi sul principio che diminuendo il volume del ventricolo sinistro si aumenta la sua efficienza, prevede l'asportazione di una parte del ventricolo sinistro stesso.

Si tratta di una chirurgia che, in laboratorio, funziona.

Ma, dal lato clinico, è una operazone demolitiva con un importante rischio (10-30% di mortalità) e con la possibilità di complicazioni numerose e importanti.

Non dimentichiamo, inoltre, che in questo tipo di chirurgia si tagliano via anche le coronarie. E che il paziente dovrà superare lo stress chirurgico con il tipo di muscolo che ha.

Quindi, se si tratta di una dilatazione in cui la causa dominante è una malattia valvolare, ma il muscolo è sostanzialmente buono, si può ancora considerare l'indicazione.

Non così, invece, quando il muscolo è deteriorato: diventa allora inutile diminuire le dmensioni del ventricolo sinistro, perchè il muscolo che rimane a funzionare sarà sempre un muscolo con una capacità di contrazione mediocre.