GENERALITA’, DEFINIZIONE e SIGNIFICATO CLINICO

   E’ una alterazione del ritmo cardiaco, cioè della cadenza dei battiti cardiaci, che diventano irregolari. Più che una malattia, deve essere interpretata come un sintomo: quando c’è una fibrillazione atriale bisogna sempre cercare la causa che l’ha determinata. Riuscendo ad individuare la causa e comprendendo la patologia di origine, potremo impostare un trattamento globale, e, in molti casi, centrare il trattamento e la prevenzione.
   La fibrillazione atriale è la più importante delle aritmie atriali, ed è determinata dalla totale desincronizzazione della attività atriale, che diventa disorganizzata e frammentaria, con assenza di contrazione atriale, e quindi di onda P nell’ECG, [491] [492] e mancanza funzione di pompa atriale.
   Manca l’impulso del nodo seno-atriale [475], oppure tale segnale è debole e si può perdere nei fasci di conduzione atriale [477], non arrivando così, ad eccitare il nodo atrio-ventricolare [476]. Insorgono così moltissimi impulsi in tutta la muscolatura atriale, circa 450-600 al minuto.
Se questi impulsi, ricevuti dal nodo atrio-ventricolare come di norma, fossero tutti trasmessi ai ventricoli, la pompa cardiaca non potrebbe convenientemente riempirsi e svuotarsi a una frequenza così elevata.
Pertanto il nodo atrioventricolare [476] fibrillazione atriale lascia entrare nel fascio di His e nei ventricoli 150-180 impulsi al massimo, anche se a un ritmo irregolare. La pompa cardiaca può così continuare la sua funzione di riempimento e di svuotamento.
   Nella fibrillazione atriale le stimolazioni che partono dal nodo seno-atriale [475] sono deboli. Si hanno tante piccole stimolazioni in ogni direzione e con polarità opposte.
   Non viene permessa, per tale ragione, un stimolazione ordinata e regolare degli atri: ci sono solo tante piccole eccitazioni della muscolatura atriale in ogni direzione. Manca così l’onda P. E il nodo atrio-ventricolare [476] non lascia passare un secondo impulso prima che siano trascorsi 0.35 secondi dal precedente.
   Gli impulsi disordinati che si hanno nella fibrillazione atriale arrivano a stimolare il nodo atrioventricolare in un modo irregolare, e con un tempo che va da 0 a 0.60 secondi. I ventricoli, quindi, continuano a essere stimolati, ma in modo irregolare, con una frequenza che può variare da un minimo di 0.35” (0.35+0) a un massimo di 0.65” (0.35+0.60). Il risultato è un battito cardiaco irregolare, cioè, come si definisce, un ritmo irregolare, una aritmia [497] [496].
   Molto spesso, anche se la fase di evoluzione non è facilmente identificabile, un flutter (fluttuazione) atriale precede la fibrillazione. Si tratta di una attività del nodo seno-atriale ad alta frequenza, e quindi disordinata [493] [494].

   Nella fibrillazione atriale, se viene a mancare la funzione di pompa il sangue passa attraverso gli atri senza essere spinto nei ventricoli. Gli atri diventano passivi, sono solo una camera di passaggio, e non più una camera attiva, con possibilità di contribuire a riempire bene i ventricoli. L’efficienza della pompa ventricolare viene così a ridursi del 20-30 %.
   Nelle camere atriali il flusso è rallentato e si possono formare dei coaguli. Questi, potranno essere pompati nei ventricoli, e, dai ventricoli verranno espulsi in aorta dal ventricolo sinistro e in arteria polmonare dal ventricolo destro, causando embolie, frequentemente cerebrali Questo accade in genere nel 20% dei casi di fibrillazione atriale, e le conseguenze dipenderanno dalla grandezza del coagulo che andrà ad embolizzare e quindi anche dal calibro dell’arteria che verrrà ostruita. Più grande sarà il coagulo e maggiori saranno le conseguenze.

FORME CLINICHE

   La fibrillazione atriale può essere parossistica (saltuaria, ad accessi) o permanente (continuativa, stabile), e la causa, che deve sempre essere ricercata, è assai diversa.
Nelle forme parossistiche, la causa, nel 70% dei casi, è da ricercarsi in patologie delle prime vie dell’apparato digerente, sopratutto stomaco e duodeno, per patologie di tipo infiammatorio e irritativo, subito dopo i pasti e di notte per patologia dello stomaco e a stomaco vuoto per patologia del duodeno.
   Altre cause [132] di fibrillazione atriale parossistica possono essere ernie iatali, per lo più voluminose, la sindrome del nodo del seno, la fase iniziale dell’infarto miocardico, dove c’è spesso una compromissione del sistema di conduzione.
I sintomi della fibrillazione atriale parossistica sono fastidiosi, anche se spesso non eclatanti, e l’esame del cuore può essere negativo, se l’origine non è cardiaca. Il polso è irregolare e si potranno avvertire delle pause dipendenti dal fatto che, se la frequenza ventricolare è elevata, non sempre la pressione realizzatasi all’interno del ventricolo sinistro sarà sufficiente ad aprire la valvola aortica e a far fluire il sangue nelle arterie.
   Nelle forme permanenti la causa è una cardiopatia, spesso non diagnosticata, nell’80% dei casi, ed è quasi sempre presente un ingrandimento atriale sinistro.
   Le cardiopatie che più frequentemente danno origine a fibrillazione atriale sono la stenosi mitralica, i difetti del setto interatriale, l'insufficienza mitralica, le miocardiopatie dilatative, la cardiopatia ischemica, la cardiopatia ipertensiva. E comunque nella stenosi mitralica, in ogni caso, che la fibrillazione atriale è comune, specie quando la stenosi della valvola mitrale è abbastanza serrata e l’ingrandimento dell’atrio è diventato inevitabile.
   Nelle cardiotireosi (ipertiroidismo) la fibrillazione atriale è spesso espressione di cardiopatia associata, che solo conseguenza dell’eccesso di ormoni tiroidei.
   La forma permanente recente è più mal tollerata di quella permanente cronica, o stabile. Questo perché, nella forma recente, il cuore non ha avuto ancora il tempo di mettere in atto tutti i suoi meccanismi di compenso.

TERAPIA

   Il tentativo di riportare il cuore in ritmo sinusale normale si definisce cardioversione, che può essere elettrica (shock con defibrillatore) o farmacologica (con farmaci antiaritmici). Ma quando l’atrio sinistro è molto ingrandito, o quando la fibrillazione atriale è presente da oltre un anno, il ripristino del ritmo sinusale con cardioversione elettrica, anche se riesce, non dà, di solito, risultati a distanza.
   Per quanto riguarda la terapia anticoagulante con dicumarolici il caso deve essere sempre singolarmente giudicato dal proprio Medico. Si può ricordare che, negli ipertesi, questa terapia richiede particolare attenzione, perché in questo tipo di patologia il rischio di emorragia cerebrale supera del doppio quello dell’embolia.
   L'applicazione di un pacemaker non riguarda più del 5% dei casi, principalmente con stimolatori dell'atrio destro e dell0atrio sinistro. In ogni caso l'indicazione di questa esigua percentuale di trattamento è quella di "overriding".