STORIA del DIABETE MELLITO

1600 a.C.
In un papiro egiziano si trovano descritti i primi sintomi del diabete.

1000 a. C.
La medicina indiana e cinese narrano di individui che eliminano urina che attira cani, formiche e api.

300 a. C.
Demetrio di Apameia e Apollonio da Menfi coniano il termine “ Diabete ” (“acqua che passa attraverso”).

100 d.C.
Definizione di Areteo di Cappadocia
Il diabete è una malattia terribile, non molto frequente nell'uomo, caratterizzata dalla liquefazione del corpo e delle membra nell'urina. Il malato non smette mai di urinare e il flusso è continuo come quello di un acquedotto. La sopravvivenza è breve, sofferta e dolorosa, la sete irrefrenabile, il bere esagerato. Non è possibile arrestare il bere e l'urinare dei diabetici. Se smettono di bere per un momento, la bocca si asciuga e il corpo si secca. I malati hanno nausea, non trovano pace, e muoiono entro breve tempo.
Rufo di Efeso descrive per la prima volta un organo carnoso al quale dà il nome di “ Pancreas ”

1653
Sebastianus PUSINNIUS, patrizio e medico di Lucca, scrive il “De Diabete”, primo passo per l'autocontrollo e l'informazione.

1674
Thomas WILLIS definisce le urine dei diabetici “ mellite ”, perchè, assaggiandole, le trova dolci come il miele.

1685
Johann Conrad BRUNNER asporta il pancreas a un cane. L'animale sopravvive, ma comincia a bere e urinare in modo abbondante e deperisce in modo progressivo.

1869
Il tedesco Paul LANGERHANS [169], nella sua tesi di laurea, descrive la presenza, nel pancreas, di piccole “isole” con cellule diverse dal resto del tessuto pancreatico.

1889
Il russo Oscar MINKOWSKI riprende l'esperimento di BRUNNER sul cane e scopre che le urine del cane privato del pancreas hanno elevate quantità di glucosio.

1921
La scoperta del secolo: Frederick BANTING e Charles BEST scoprono l'insulina nel pancreas [170] [157]. L'ormone, sommi-nistrato per iniezione, salva da morte sicura i giovani diabetici: il primo a essere salvato è un ragazzo diabetico di 14 anni, Leonard THOMSON.
Quindi fu trattatoTheodor RYDER, vissuto poi fino a quasi 80 anni.

1926
Viene fondata la prima associazione di diabetici in Portogallo. Seguirà quella inglese e francese.

CARATTERISTICHE GENERALI

   E' nota la facilità di insorgenza, nei diabetici, della microangiopatia diabetica. Nei diabetici si riscontra una maggiore frequenza dlle strie lipidiche nelle pareti arteriose. Le lesioni sono particolarmente importanti in casi con diabete che dura da più di 10 anni, e in quelli sottoposti a terapia insulinica.
    Il diabete è un fattore di rischio molto importante, specie nel sesso femminile. Infatti (KANNEL, Framingham) l'incidenza di infarto miocardico è una volta e mezza più alta nei diabetici di sesso maschile e due volte e mezzo nei diabetici di sesso femminile.
    In ogni caso la differenza tra diabetici e non diabetici è particolarmente pronunciata per la localizzazione delle lesioni arteriosclerotiche nelle arterie degli arti inferiori.
    Un discorso a parte va fatto per coloro che non presentano un diabete mellito conclamato, ma solo una ridotta tolleranza al glucosio. In questi soggetti non si osservano microangiopatie, ma studi clinico-statistici affermano che la mortalità per malattie cardiovascolari sarebbe molto più alta rispetto ai soggetti normoglicemici.
    Inoltre i diabetici presentano quasi sempre un aumento dei lipidi nel sangue, rischio, questo, accertato. Elevati livelli di insulinemia (insulino-resistenza) sono associati ad aumentato rischio di coronaropatia. Raramente un quadro di coronaropatia si rileva in donne in età fertile, a meno che non siano diabetiche, ipertese, o forti fumatrici. Non è il diabete da solo che causa il rischio: il fatto è che al diabete sono associati altri disturbi dle ricambio, specie un aumento dei “grassi nel sangue”, colesterolo totale in prima linea, con diminuizione dell'HDL.
In ogni caso nei soggetti diabetici lo sviluppo dell'aterosclerosi è più precoce.

FISIOLOGIA DEL DIABETE MELLITO

   Lo sviluppo di meccanismo che permettano di costituire delle riserve di combustibile per gli esseri viventi più evoluti è stato un grande passo nello sviluppo degli stessi.
   E' interessante paragonare la macchina umana all'automobile: mentre nell'automobile il carburante serve solo come energia per muovere l'automobile stessa, nel caso della macchina umana la fonte di energia (cibo) serve non solo a muovere la macchina, ma provvede al suo mantenimento [177] [178] [179] [180] [181] [182] [183] [165].
    Nell'uomo è il pancreas [814] [801] [802] che svolge questa funzione: e solo con la sua parte endocrina, che è solo l'1-2% della massa totale. Questa parte produce degli ormoni che regolano le riserve di combustibile e l'uso dello stesso.
    Nel pancreas, sparpagliate [801] in tutto il tessuto ghiandolare che produce enzimi (succhi) digestivi, ci sono le Isole di Langerhans [171] [172] [173] [190], piccoli grappoli di cellule particolari [802] [803] [804] [805] [806] [807] [808] [809] [810] [811] [813] ; queste isole sono molto piccole: da 0.05 a 0.3 mm di diametro. Ognuna di esse contiene da poche centinaia a molte migliaia di cellule che producono ormoni, sostanze, cioè, che vengono versate direttamente nel sangue. Ogni isola è circondata da tessuto connettivo, e al di là di questo confine c'è il tessuto acinoso del pancreas, quello esocrino perché forma dei succhi digestivi che vengono inviati nel duodeno.

Nelle isole di Langerhans [803] [804] [805] vengono prodotti ormoni di 4 tipi:
1 - Le cellule Alfa, 25%, producono glucagone;
2 - Le cellule Beta, 60%, producono insulina [167];
3 - Le cellule Delta, 14%, producono somatostatina.
4 - Le cellule F, 1%, che producono polipetide pancreatico, la funzione del quale non è ancora stata capita.
    La produzione di insulina e glucagone è regolata dalla concentrazione del glucosio nel sangue [168]. Un rialzo di concentrazione del glucosio nel sangue stimola la secrezione di insulina; e l'insulina promuove l'ingresso del glucosio nelle cellule, combinandosi con dei recettori specifici dell'insulina, che sono sulla superficie della cellula. Poichè dal glucosio si formano anche i lipidi, come sappiamo, l'insulina causa un deposito di glucosio e lipidi nelle cellule. Nello stesso tempo causa una caduta della percentuale del glucosio nel sangue.
Questo abbassamento del livello di glucosio stimola le cellule alfa delle Isole di Langerhans, che producono glucagone. Questo ormone provoca il rialzo del glucosio nel sangue attivando la glicogenolisi nel fegato. Utile, a questo punto, capire il "fenomeno dell'alba" [159].
    In effetti le cellule alfa e beta delle isole di Langerhans agiscono da sensori e da effettori, in questo sistema di controllo.
Le cellule del corpo umano hanno recettori che permettono all'insulina di far entrare il glucosio nelle cellule. Fa eccezione il cervello, nelle cellule del quale il glucosio può entrare liberamente, anche in assenza di insulina [191] [192] [158] [186] [177] [178] [179] [180] [181] [182] [183].
    Quando, come avviene dopo un pasto, il glucosio nel sangue sale, le cellule beta producono più insulina, e le cellule alfa producono meno glucagone.
Durante il digiuno, invece, avviene il contrario: diminuisce la produzione di insulina e aumenta quella di glucagone [189].
    Tutto questo al fine di mantenere la glicemia (cioè la quantità di glucosio nel sangue) costante, a 1 gr. per litro.
    Su questo principio si basa la prova da carico di glucosio [184]: dopo una bevanda ricca di glucosio, sale la glicemia nel sangue e si attivano i meccanismi di produzione dell'insulina e del glucagone. Sul momento la glicemia sale, ma deve tornare a livelli normali entro 2 ore. Comunque, nel diabetico, la glicemia, nella prova da carico, non ritorna mai sotto il valore di partenza.
    Il sistema nervoso vegetativo, con le sue sezioni parasimpatica e simpatica, innerva anche le isole di Langerhans. L'attivazione parasimpatica che avviene durante il pasto, (motilità dello stomaco e dell'intestino, e formazione di succhi digestivi, stimola la produzione di insulina; l'attivazione simpatica, al contrario, stimola la produzione di glucagone.
    Gli effetti del glucagone, insieme a quelli delle catecolamine, producono quella che chiamiamo “Iperglicemia da stress”. Ed è naturale che avvenga così. E' l'organismo umano che si prepara alla “risposta” che deve avvenire per contrapporsi allo stress avvenuto.
    Tutta questa regolazione è importante, perché il livello alto di glucosio nel sangue può danneggiare le cellule dei tessuti (come succede nel diabete mellito), come il livello di glucosio basso nel sangue può danneggiare il tessuto cerebrale. E, in questi casi, si ha debolezza, vertigini, disturbi visivi, e se la situazione si aggrava, anche cambiamento della personalità.
    In definitiva l'insulina utilizza il glucosio nel sangue, promuovendo il suo “ingresso” nelle cellule per il funzionamento immediato, e promuovendo anche la formazione di molecole di energia di riserva [166]: glicogeno nel fegato e nei muscoli e trigliceridi nelle cellule adipose.
    Tuttavia l'insulina promuove anche l'ingresso nelle cellule degli aminoacidi (che sono i costituenti delle proteine) e la formazione delle proteine stesse.
    Un uomo non obeso di 70 Kg ha, approssimativamente, 10 Kg. di grasso di deposito. Siccome 250 gr. di grasso possono essere sufficienti per le energia necessaria in una giornata, la riserva è sufficiente per circa 40 giorni (1 Kg di grasso ogni 4 giorni).
    Il glucosio è meno efficiente come energia di riserva, serve più per l'uso immediato. Abbamo un deposito di glicogeno nel fegato di circa 100 gr. [176], e nei muscoli di circa 400 gr. La differenza, in peso, del deposito di grasso (10 kg) e di glicogeno>>>glucosio (0.500 kg) dimostra quanto appena detto. Cioè la riserva è costituita dal grasso, non dal glicogeno nel fegato (che cos'è il glicogeno? diciamo che è il glucosio preparato in pacchettini, come deve essere per un prodotto immagazzinato).
    Durante il digiuno la produzione di insulina, naturalmente, diminuisce (il glucosio nel sangue non sale e non c'è bisogno di insulina), e, anzi, siccome il glucosio nel sangue scende (non c'è apporto dall'esterno) aumenta la produzione di glucagone, che è l'ormone che mobilizza le riserve di glucosio, che sono nel fegato e nei muscoli. Questo accade sopratutto per proteggere il cervello dall'essere danneggiato dalla mancanza di glucosio.
    Ma le riserve, fatalmente, finiscono: e allora l'organismo cerca di fabbricare glucosio anche da materia prima che di solito non è utilizzata per questo.
    Cioè, mentre normalmente il glucosio viene formato utilizzando gli idrati di carbonio, in caso di necessità, come quella sopra accennata, la macchina umana fabbrica glucosio utilizzando le proteine dei muscoli [815]: questo si chiama gluconeogenesi. Durante un digiuno prolungato, o un esercizio fisico prolungato, la gluconeogenesi che avviene nel fegato utilizzando le proteine dei muscoli, può essere la sola fonte di produzione di glucosio. E questo impoverimento dei muscoli è una prima causa della debolezza che si a in questi casi.
    Nello stesso tempo, siccome il glucosio, fonte abituale di energia, viene prodotto in condizioni di difficoltà, e quello che viene prodotto viene riservato in massima parte per il cervello che così non rimane danneggiato, è necessaria una fonte alternativa di energia. E allora il corpo umano ricorre alla lipolisi, che è il breakdown del grasso, cioè la sua demolizione.
    Tutto questo spiega bene il dimagrimento conseguente al digiuno, ma anche l'indebolimento di chi fa cure dimagranti esasperate e del tutto sbagliate.
Bisogna rendersi conto che le cure con il digiuno, o, le diete esasperate, mettono in seria difficoltà il funzionamento della macchina umana, che deve scombussolare tutta la sua produzione per poter continuare a vivere.
    Ma, come è evidente, questo disordine non può durare a lungo, proprio perchè una situazione di emergenza non può essere che temporanea.

IL DIABETE MELLITO

   Il diabete mellito è il più comune disordine endocrino, la più comune malattia del ricambio. Forse più di 10.000.000 di persone soffrono di questa malattia negli Stati Uniti; il numero preciso non può essere conosciuto perché molte situazioni sono “borderline”, cioè al confine tra salute e malattia. Sempre negli Stati Uniti il diabete mellito è al secondo posto fra le cause di perdita grave della vista e anche cecità. E ancora molti casi di morte attribuiti a malattie cardiovascolari sono in realtà una conseguenza del diabete.
    Il criterio di diagnosi del diabete è il rialzo della glicemia: già 115 è un limite critico. Sopra 126 gr per litro, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, è sicuramente diabete.
Si distinguono 2 tipi di dibete
1 - Un diabete primario, o tipo I, o giovanile, o insulino-dipendente (IDDM);
2 - Un diabete secondario, o tipo II, o dell'età adulta, o non-insulino-dipendente (NIDDM) [187] [188].

IL DIABETE MELLITO TIPO I

   E' causato dalla impossibilità, da parte delle cellule beta delle isole di LANGERHANS di produrre sufficiente insulina. E' spesso dovuto a un meccanismo auto-immune, che consegue a una insulite; e cioè i linfociti B attaccano le cellule beta, danneggiandole e impedendo loro di produrre, come normalmente, insulina. E' spesso individuabile anche una causa genetica, e questo è stato confermato dagli studi su gemelli uguali. Se uno dei due sviluppa un diabete, nel 50% dei casi anche l'altro seguirà la stessa strada. Ma solo nella metà dei casi: quindi ci sono anche dei fattori ambientali che non sono ancora stati identificati.
    Poichè il difetto primario di questi soggetti è l'incapacità, da parte delle cellule beta, di produrre insulina, questi pazienti devono essere trattati con iniezioni di insulina.
    Comunque il controllo, a lungo termine, del diabete tipo I, o giovanile, dipende da 3 fattori: insulina, dieta, esercizio fisico.

IL DIABETE MELLITO TIPO II

   Questo tipo di diabete risulta primariamente dovuto alla incapacità delle cellule di rispondere all'insulina [816] [817]. C'è, insomma, la cosidetta “insulino-resistenza” [160] [161] [162] [163] [164]. Il difetto fondamentale è nel recettore cellulare per l'insulina, che si trova sulla membrana cellulare.
    Come per il tipo I, anche per il tipo II c'è un fattore genetico molto importante, e anche in questo caso lo si è visto da studi fatti su gemelli uguali. Se uno dei 2 svluppa diabete le possibilità che anche l'altro lo segua sono vicine al 100%.
    Molti diabetici tipo II sono sovrappeso e spesso basta curare questo per migliorare il diabete. Naturalmente non tutti gli obesi sono diabetici, e non tutti i diabetici sono obesi.
    Funzionano bene, in questo tipo di malati, le sulfoniluree, perchè producono una doppia azione: diminuiscono la resistenza dei tessuti al'insulina, e rendono meno pigra la risposta delle cellule beta a produrre insulina. Solo in qualche caso si deve usare l'insulina, ma di solito la dieta e le sulfaniluree bastano.
    Se questo tipo di pazienti non è trattato e se non si controlla bene la glicemia, possono sorgere molte complicazioni. In ogni caso la maggior parte dei diabetici arrivano ad avere complicazioni della malattia per danni all'apparato cardiovasclare e al sistema nervoso.
    E' noto che in caso di infarto del miocardio, il dolore, che può mancare nel 30% dei casi, in caso di persone diabetiche può mancare nel 70% dei casi. Cioè 7 diabetici su 10, se hanno un infarto di cuore, possono non avere dolore. E questo proprio per danni dei recettori nervosi delle cellule.

LE COMPLICAZIONI DEL DIABETE MELLITO

   Se il diabete mellito non è trattato, o se i controlli della glicemia sono rari e, quando alti, viene data loro poca importanza, si hanno spesso complicazioni dell'apparato cardiovascolare e del sistema nervoso che possono essere anche molto serie  [174] [175].
    Peraltro, anche quando il diabete mellito è trattato, le conseguenze di questa malattia sull'apparato cardiovascolare e sul sistema nervoso possono, dopo molti anni, verificarsi ugualmente, anche se in modo minore.
   Il diabete mellito tipo I provoca iperglicemia, glicosuria, disidratazione. Infatti, quando il glucosio viene perduto con le urine, l'acqua “segue” il glucosio, provocando poliuria e perdita eccessiva di liquidi da parte dell'organismo.
    Inoltre il glucagone, dopo aver dato fondo alle riserve di glicogeno nel fegato, cerca di provvedere altro carburante attaccando i trigliceridi e gli acidi grassi e formando così i “corpi chetonici”, uno dei quali è l'acetone. Questo fatto provoca l'acidosi, cioè lo spostamento del pH a valori più bassi, verso una “acidità” maggiore dell'organismo. Uno dei segni caratteristici di tutto questo è il cosidetto “alito acetonico”, tipico di questi pazienti. In ogni modo non sempre l'alito acetonico potrà voler dire diabete mellito: ma certamente rivela un'alterazione del ricambio degli idrati di carbonio. Quando i “corpi chetonici” nel sangue sono troppi, possono venir eliminati con le urine, e anche in questo caso, naturalmente, si ha una perdita di acqua, perchè l'acqua, come “segue” il glucosio, “segue” anche i corpi chetonici. Conseguenza di tutto questo è, ancora, perdita eccessiva di liquidi, e quindi poliuria e polidipsia*: due dei sintomi del diabete.
    Tra l'apparato cardioascolare e il sistema nervoso, è certamente il primo ad essere più coinvolto dal diabete mellito. Si osserva deposizione di larghe placche di grasso nella parete interna delle arterie, ma le complicazioni maggiori sono, senza dubbio, a livello della microcircolazione. La diminuita microcircolazione comporta diminuito apporto di nutrienti ai tessuti e diminuita rimozione delle scorie: il risultato è un danno del tessuto. Così si spiegano le gangrene diabetiche, sopratutto degli arti inferiori, che possono richiedere perfino l'amputazione di parti più o meno estese degli arti stessi. E' più o meno caratterstica la diminuita sensibilità che i diabetici hanno agli arti inferiori. Questa stessa diminuizione di sensibilità, causata, oltre che dalla diminuizione di flusso, anche dalla compromissione del sistema nervoso, fa spesso sottovalutare, a questi pazienti, la loro situazione, inducendoli a prendere rimedio con ritardo, che può essere anche grave.
    Il danno microvascolare è molto evidente anche nella retina, dove causa la retinopatia diabetica [819]. La diminuizione di flusso di sangue porta a una diminuizione progressiva della vista e può portare anche alla cecità. Ricordo che questa è, negli Stati Uniti, la seconda causa di cecità.
    Anche nella circolazione renale si fa sentire il danno della microcircolazone: e questo causa, progressivamente, una diminuita capacità di filtrazione del rene stesso e può condurre a insufficienza renale.
    Gli uomini affetti da diabete mellito possono sviluppare impotenza, sempre per il danno microvascolare, che interessa anche il loro apparato genitale.
    Sia gli uomini che le donne, affette da diabete mellito, possono avere peggioramento delle funzioni della vescica e dell'intestino.

   Per la tecnica e per le sedi possibili di iniezione di insulina vedere le tavole [820] [821]

IL PIEDE DIABETICO

   “Diabete mellito”: “dolce che passa attraverso”. Infatti “diabete” viene dal greco e vuol dire “passare attraverso” e “mellito” viene da “miele”, cioè dolce.
    Malgrado gli sforzi che i diabetici fanno per controllare la loro malattia e mantenere una glicemia più vicina possibile al normale, la maggior parte di loro va incontro a una o più conplicazioni della malattia stessa.
    Queste complicazioni sono di solito molto poco appariscenti al loro insorgere, e anche molto lente nella loro progressione, ma non per questo sono meno importanti. Certo che quando queste complicazioni compaiono, poiché non danno dolore o altra sintomatologia, non è facile individuarle subito.
Certo è che possono causare danni anche molto gravi. E questi danni sono sopratutto all'apparato cardiovascolare e al sistema nervoso.
    Le complicazioni vascolari consistono in formazione di placche nelle arterie più grandi e peggioramento della microcircolazione in quelle molto piccole. Il danno nei capillari del fondo dell'occhio causa la retinopatia diabetica; e il danno nei capillari renali causa la nefropatia diabetica.
    Le complicazioni del sistema nervoso sono tipicamente rappresentate da perdita di sensibilità alle estremità inferiori, e da lesioni del sistema nervoso autonomo, che portano a impotenza, disfunzioni gastrointestinali e mancanza di sudorazione ai piedi.
    La causa di queste complicazioni nervose non è chiara, ma una teoria accreditata è che il glucosio in quantità eccessiva, sarebbe in parte trasformato in sorbitolo e questo danneggerebbe i tessuti. Questa teoria sembra confermata da quanto segue: il glucosio, per trasformarsi in sorbitolo, ha bisogno di un enzima particolare, che si chiama aldoso-reduttasi, e se noi diamo dei farmaci che inibiscono questo enzima il sorbitolo viene molto limitato nella sua produzione e vediamo un miglioramento in questi pazienti.
Il piede diabetico è un esempio dei diversi fattori di complicazione del diabete che si intrecciano l'uno con l'altro. Negli Stati Uniti il 50-70% delle amputazioni di parte degli arti inferiori, ogni anno, non causate da traumi, sono dovute al diabete.
    Il cedimento del piede diabetico è dovuto a una combinazione di neuropatia, peggioramento della circolazione microvascolare, e infezione. E la mancanza di sintomi dolorosi o infettivi, fino a che la situazione non è diventata molto grave, induce il paziente a rivolgersi al medico quando è troppo tardi.
    Come ripeto, il rimedio numero uno è sempre lo stesso: mantenere la glicemia più vicina possibile al valore normale. E il paziente, insieme al proprio medico, può evitare queste gravi conseguenze del piede diabetico con una semplice mossa: quella di togliersi le scarpe quando va a farsi visitare.
    Una singolare statistica, sempre negli Stati Uniti, ha dimostrato che il fare questa mossa, naturalmente seguita dall'attenzione del medico che fa la visita, riduce della metà la probabilità e possibilità di amputazioni delle estremità inferiori nel diabetico.