Stordito (Stunned myocardium)

Insufficienza ventricolare post-ischemica prolungata, ma temporanea e senza danno necrotico permanente del muscolo cardiaco, che potrà riprendere la sua capacità contrattile. Questo accade, di solito per un  episodio breve di ischemia grave.

   Ibernato (Definizione di RAHIMTOOLA)

Insufficienza ventricolare sinistra persistente con perfusione miocardica cronicamente ridotta, e sufficiente a mantenere la vitalità del muscolo, ma non la sua capacità contrattile. Essa consegue a mesi ed anni di ischemia del distretto muscolare cardiaco interessato.

   Nell'uno e nell'altro caso è importante stabilire se c'è una riserva contrattile, cioè una possibilità di ritorno ad una contrattilità miocardica normale.

   Questo è il criterio che deve stabilire o meno l'indicazione chirurgica

   La diagnosi differenziale tra miocardio recuperabile e non recuperabile si fa con la PET (Tomografia ad emissione di positroni): un esame che ci dà una informazione sulla vitalità del tessuto esaminato informandoci sul suo metabolismo.

Nel 1935 TENNANT e WIGGERS dimostrarono che la legatura, per pochi minuti, della LAD del cane provocava ipocinesia parietale della zona interessata, del tutto reversibile dopo rimozione della legatura. Questi studiosi furono i primi a dimostrare la causa dell'ischemia.
Ma già nel 1910 J.B.Herrick aveva dimostrato per primo che l'infarto era causato da una ostruzione delle coronarie.

BRAUNWALD e KLONER hanno utilizzato il termine di “stunned myocardium”, “miocardio stordito”, per descrivere una disfunzione post-ischemica senza necrosi: un miocardio, cioè, che è stato riperfuso per via naturale o farmacologica, ma non si muove. Nello “stunned myocardium” non c'è un danno cellulare importante.

RAHIMTOOLA nel 1985 coniò il termine di “miocardio ibernato” per intendere una riduzione di flusso coronarico di entità sufficiente a provocare una dissinergia regionale, ma non tanto grave da provocare una necrosi. Quindi l'ipocinesia del miocardio ibernato può essere interpretata come un adattamento ad una situazione cronica di ipoafflusso.

Differenza tra “stordito” e “ibernato”:
“stordito” è un miocardio riperfuso dopo un infarto, per trombolisi spontanea, o terapeutica, ma che continua a non muoversi. Può richiedere ore o giorni per tornare ad una situazione normale.
“ibernato” è invece un miocardio ipoperfuso che non si muove. Continua a vivere come tessuto muscolare cardiaco, ma aspetta un giusto e necessario rifornimento per lavorare. E' quanto avviene nella ischemia cronica, e la situazione persiste per tutta la durata della ipoperfusione, anche per mesi o anni.

Ipocinesie ventricolari anche molto severe e diffuse possono essere dovute ad un danno esclusivamente funzionale.
Quando si fa un'angioplastica si realizza, con il palloncino che si gonfia e quindi ostruisce l'arteria, una ischemia temporanea.
Se l'ischemia dura 5” ci vogliono poi circa 10' perchè il muscolo cardiaco riprenda a funzionare.Se l'ischemia dura di più, per esempio 10', ci vogliono poi 30-40' per la ripresa funzionale.
Se l'ischemia dura un'ora, ci vuole poi un giorno,
e se dura 3 ore può essere necessario un mese.
Quindi, quando si fa la trombolisi, dato che è difficile che questa possa essere realizzata prima di 3 ore dall'inizio dell'ischemia, il paziente può rimanere ipocinetico anche per 1 la durata di un mese.

In ogni caso sia che si tratti di miocardio “stordito” che “ibernato”, si tratta di due situazioni che sono ambedue reversibili. Questo perchè ambedue sono aree di miocardio ancora vitale comprese in segmenti ipocinetici.

La individuazione di queste aree si può oggi fare con la PET (Positron Emission Tomography).
La PET ci fa vedere lo stato metabolico del tessuto, e ci fa capire se è possibile una reversibilità della situazione attraverso lo studio del metabolismo del muscolo stesso.
Il costo è molto elevato.

Non ha molto senso rivascolarizzare aree di necrosi, mentre la rivascolarizzazione di aree di “hybernating myocardium” e spesso seguita da spettacolari miglioramenti funzionali.
Questo avviene in special modo per il territorio della LAD.