Si può esaminare il cuore, sia pure molto parzialmente, anche con la sola ispezione del torace, cioè "guardando " il torace stesso: in alcuni casi vedremo un piccolo movimento ritmico nell'amitorace sinistro,al centro, anteriormente, un pò verso la parte sinistra. E' questo l'itto della punta (del cuore). L'itto è apprezzabile anche con la palpazione: basta appoggiare una mano a piatto nella regione e nel punto sopra descritto.   Una informazione ben diversa sull'aspetto del cuore possiamo averla con la radiografia del torace. In questo caso vediamo l'ombra cardiaca come una macchia bianca al centro del radiogramma, circondata da campi più scuri, che sono i polmoni. Purtroppo la radiografia del torace, mentre ci dà un'ottima informazione sulla dimensione del cuore, sul profilo dell'ombra cardiaca, e sulla circolazione polmonare, che è molto interdipendente dal cuore, non può farci vedere il cuore internamente, e quindi non può darci informazioni sulle 4 camere cardiache, 2 atri e 2 ventricoli,, sulle valvole del cuore, e sulle pressioni del sangue ai vari livelli, sempre dentro il cuore, e/o nei grossi vasi che partono da esso.   La necessità di questo tipo di informazione spinse Werner FORSSMANN, nel 1928, a un ardito esperimento. Forssmann era un urologo tedesco, e fece, a quel tempo, un semplice ragionamento: se si fosse introdotto un piccolo catetere* nella vena basilica del braccio, spingendo il catetere stesso, esso sarebbe arrivato al cuore, e precisamente all'atrio destro. Forssmann fece l'esperimento su sè stesso e poi andò subito nel reparto di radiologia dello stesso ospedale dove lavorava, con il catetere infilato nella vena, per fare una radiografia del torace e constatare se aveva ragione. Il catetere, infatti, essendo radiopaco, si sarebbe dovuto vedere. E infatti fu visto. Questo esperimento, tuttavia, a quei tempi, fu considerato una stranezza. e Werner Forssmann fu licenziato dove lavorava.   Tutto finì lì. Ma, nel 1940, gli americani Andrè COURNAND e Dickinson RICHARDS ripresero l'esperimento e lo applicarono per lo studio funzionale del cuore, chiamandolo cateterismo venoso. Forssmann, Cournand e Richards ebbero poi, nel 1956, il premio Nobel per la medicina [659].
   Nel 1950 ZIMMERMANN introdusse il cateterismo sinistro, insieme a SELDINGER, semplicemente entrando nel cuore sinistro attraverso l'arteria brachiale, la succlavia e l'aorta.
    Nel 1960, SONES e JUDKINS introdussero la coronarografia, lo studio radiologico delle coronarie, mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto via catetere. La coronarografia divenne di uso corrente a partire dagli anni '70: ben 40 anni erano passati dal primo esperimento di Forssmann nel 1928.
    Nei primi tempi fu praticata la tecnica di Sones con l'introduzione del catetere nell'arteria del braccio; poi, definitivamente, e ovunque, la tecnica di Judkins con introduzione del catetere nell'arteria femorale. con approccio nella regione inguinale. Questo è l'apprccio oggi universalmente adottato, e l'introduzione del catetere viene praticata preceduta da anestesia locale e piccola incisione dell'arteria femorale. Si tratta, in definitiva, di un esame abbastanza semplice, se pur invasivo, e non doloroso.   Il cateterismo destro e quello sinistro dovrebbero sempre essere fatti ambedue, se vogliamo avere informazioni precise sulle cavità del cuore: sopratutto essi sono importanti nello studio delle cardiopatie congenite e delle malattie valvolari cardiache, anche se in questo ultimo caso un ecocardiocolordoppler può spesso darci informazioni sufficienti per stabilire la condotta terapeutica e una eventuale indicazione chirurgica. Il cateterismo cardiaco ci dà anche indicazioni precise su eventuali gradienti* presenti nel cuore, per esempip tra ventricolo sinistro e aorta in caso di stenosi aortica.
    Il cateterismo cardiaco è allo stato, l'unico esame che ci possa dare informazioni precise sullo stato della circolazione coronarica e sulla presenza, localizzazione e grado, delle eventuali stenosi coronariche.   

  Il distretto circolatorio coronarico presenta arterie più grandi, che circondano a corona il cuore, con un calibro medio di 3 mm [122] [127]  [289] [290] [126] [123] [124] [125]. Questi rami arborizzano quindi nell'interno del muscolo cardiaco realizzando una fittissima rete capillare [122]: circa 3 milioni di capillari coronarici in un centimetro cubo. Mentre i rami più piccoli, che corrono nel corpo del muscolo cardiaco non sono mai compromessi da fatti degenerativi (placche e stenosi) nei rami più grandi possono realizzarsi delle stenosi* a causa della formazione di ateromi (placche) sulle pareti delle arterie.
   Per poter avere una informazione precisa [089] [534] [291] [292] [486] sullo stato dell'albero coronarico e per potere visualizzare le eventuali stenosi e valutarne il grado (una stenosi diventa "critica" quando ostruisce per oltre il 70-75%) [042] l'unico esame, allo stato, è la coronarografia [079] [080], e cioè la radiografia del distretto coronarico [126]. Per poterla realizzare, tuttavia, occorre che un mezzo di contrasto radiopaco sia introdotto nell'albero coronarico per potere poi girare un breve film quando le arterie coronarie interessate siano iniettate dal mezzo di contrasto [387]. Poichè tale mezzo rimane nella coronaria per pochi secondi, occorre prima esaminare un'arteria (destra o sinistra), e poi l'altra.
   A questo scopo si adoperano dei cateteri preformati [386], adatti per essere presentati all'ostio* coronarico destro e al sinistro. Subito dopo si inietta il mezzo di contrasto e si esegue il film coronarico in diverse proiezioni, sia a destra che a sinistra.

   Dopo l'esame radiologico delle coronarie, così eseguito, sarà molto utile, se possibile, fare anche la ventricolografia. Questo dipenderà se si potrà iniettare una ulteriore quantità di mezzo di contrasto, e questo sarà stabilito in base al grado di funzionalità renale del paziente, evidenziato dalla creatininemia (il cui valore, normalmente,  è 1.00).

Nota:
Per altri riferimenti di immagini relative a questo capitolo, consultare la
Categoria di Immagini 011  Categoria di Immagini 009 
Categoria di Immagini 010  Categoria di Immagini 014
Categoria di Immagini 002

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Nota:
E' utile consultare, per migliore e più completa informazione, altri argomenti:
Cardiopatia ischemica - Argomento 028
Cardiopatia ischemica dilatativa - Argomento 029
Coronarie - Argomento 039
Ischemia - Argomento  109
Infarto - Argomento 096
Infarto cardiaco - Argomento 097
Infarto e attività sessuale - Argomento  172

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CORONAROGRAFIA o TAC (CTA) delle CORONARIE ?

CTA delle Coronarie

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Cardiopatia ischemica (malattia coronarica)

   Diagnosi delle stenosi coronariche con TAC invece che con la classica e collaudata coronarografia?

   La verità è che ancora non è chiara l'applicazione pratica ed efficiente di una nuova generazione di TAC (64 slices) che sta per essere propagandata molto aggressivamente, prima che sufficienti studi indichino il suo ruolo. Quello che è sicuro, è che questa generazione di TAC è molto migliore, in capacità diagnostica, della previa generazione .

   I grossi limiti di questo approccio diagnostico sono:

1 - il calcio, che puo' creare grossi artefatti (la maggior parte dei casi poi studiati con catetere in seguito a una TAC anormale sono falsi allarmi per questa ragione);

2 - le curve nelle arterie coronarie: una tecnica tomografica, come la TAC, studia l'anatomia con tagli su piani paralleli e non si può prestare a descrivere una anatomia sinuosa come quella delle arterie coronarie;

3 - il cuore e' un organo pulsante (per fortuna!) e il movimento inibisce o rende difficile la ricostruzione dell'anatomia nelle porzioni piu' distali delle arterie coronarie.

4 - Il ritmo cardiaco deve essere regolare: impossibile fare questo esame in Pazienti
con fibrillazione atriale o aritmie marcate.

   Vantaggi:

  Non esistono. praticamente, falsi negativi. In caso di positività,invece, può essere opportuno procedere ad una coronarografia.

   Questo esame e' buono oer confermare che le coronarie sono normali (o quasi), ma non e' molto utile per studiare la malattia di pazienti con malattia gia' stabilita (il calcio e' quasi sempre una grave fonte di artefatti, per conoscere lo stato del lumen delle arterie coronarie.

  In genere e' da prendere in considerazione (importantissimo!!!) che questa tecnologia richiede una dose di radiazioni molto alta (4 volte piu' alta di un cateterismo diagnostico coronarico). Questo (esposizione alta alle radiazioni) è uno dei principali fattori di limitazione dell'uso di questa nuova tecnica.

   Nelle mani di un ottimo radiologo cardiologo, con molto tempo a disposizione, si possono ottenere eccellenti immagini anche del cuore/coronarie, ma il campo naturale di applicazione della tecnolgia è quello della malattia vascolare periferica (specie aneurismi).

   Da ricordare: per fare CTA si deve usare mezzo di contrasto in dose abbastanza consistente, che non e' accettabile in pazienti con insufficienza renale.