Quando siamo di fronte a un Paziente con stenosi coronariche importanti, oltre il 75-80%, specie se multiple, occorre spesso ricorrere alla chirurgia, che prevede l'applicazione di un tratto di vaso (graft*) prelevato da un altro distretto dello stesso Paziente. Si parla, in questo caso, di By-Pass Aorto-Coronarico, perchè l'innesto viene fatto dall'aorta alla coronaria ammalata, in un punto dopo la stenosi della coronaria stessa [104] [105] [106].
   Il vaso utilizzato era un tempo solo la vena safena*, che, prelevata da una gamba, e opportunamente preparata, veniva a costituire un "ponte" tra l'aorta e la coronaria ammalata, innestato a monte nella radice aortica, e a valle nel tratto di arteria coronaria sana, topograficamente dopo la stenosi.
   Nei casi di lesione stenotica del tronco comune del distretto coronarico di sinistra, occorre sempre intervenire chirurgicamente.
   L'operazione di CABG richiede la circolazione extracorporea, per poter fermare il cuore. E' un intervento che si svolge all'esterno del cuore, sulla sua superficie (epicardio*) dove corrono le arterie coronarie maggiori. Il cuore non viene aperto. Tuttavia, negli ultimi anni si è introdotta la chirurgia "a cuore battente" senza la circolazione extracorporea. Pur riconoscendo che la circolazione extracorporea presenta qualche lato negativo, è evidente la possibilità di lavorare con maggiore precisione, a cuore fermo e visibile, in una chirurgia delicata e i cui esiti a distanza dipendono indubbiamente anche dalla precisione di esecuzione.
   Forse vale la pena di riportare, a questo proposito, l'opinione di Denton A. Cooley [298]: "Non si capisce perchè uno debba fare un lavoro delicato in una barca che dondola, quando lo può fare sulla terraferma".

   Dopo l'intervento è necessario instaurare la terapia antitrombotica antiaggregante piastrinica, altrimenti il graft può ocludersi nel 20% dei casi entro un mese, e nel 40% dei casi entro un anno.
   Molti sono i fattori che intervengono sulla possibilità di occlusione dei grafts dopo un intervento di CABG: i più importanti sono la tecnica operatoria e il tipo di graft. Infatti, poichè la struttura di un'arteria è simile a quella di una vena, ma con caratteristiche diverse, sopratutto della parete media, dovendo l'arteria sopportare pressioni del sangue più alte, il graft venoso non è, diciamo così, "omogeneo". Infatti, a CABG realizzata abbiamo arteria-vena-arteria. E' quindi interessante che, orma da molti anni,, quando possibile, si adotti un graft arterioso (arteria mammaria interna sinistra [276], (LIMA)* o destra (RIMA)*. Un graft di questo tipo ha sicuramente una durata maggiore e presenta meno rischi di occlusione precoce o tardiva.