L'ateroma* è una neoformazione che si realizza a livello della parete di un'arteria. Come è noto, l'arteria ha tre pareti: una interna (tunica intima), una media (tunica media) e una esterna (tunica avventizia) [370] [006]. La tunica intima, o endotelio, è perfettamente liscia, quando è in condizioni normali. Quando una piccola modificazione avviene in questo "rivestimento interno" dell'arteria, è possibile che alcune molecole di colesterolo [022] [023] [467], sali di calcio, e/o acido urico possano infiltrarsi e raggiungere la tunica media. L'inizio è quasi insensibile [035] [036] [259], poi lo sviluppo [037] [024] e il danno che l'ateroma provoca, in quanto restringe il lume dell'artera, può essere notevole.A livello di questa accadono modificazioni progressive, di quantità, oltre che di qualità, di quanto si è infiltrato, e così cresce l'ateroma, o "placca" [030] [031] [032] [033] [034]. Una volta formatosi, l'ateroma progredisce, nella sua estensione, in modo del tutto casuale e imprevedibile, fino ad arrivare a una chiusura quasi completa del lume dell'arteria [026] [027]. Le placche possono essere eccentriche o concentriche [028] [029].

  Un'arteria può restringersi per spasmo o per ateroma [025]. Se si realizza uno spasmo in un'arteria già interessata da un ateroma [045], la sitazione si può aggravare improvvisamente. Se è presente, in un'arteria, un restringimento, si realizza subito una situazione di compenso a valle della stenosi* [258], per cui, nel tratto a valle, ci sarà una diminuizione della pressione di flusso ma avverrà una dilatazione dell'arteria stessa, per quanto possibile, realizzandosi così un aumento della massa di sangue, come compenso alla diminuizione del flusso. Nel caso di tutti i tessuti, ma delle coronarie in particolare, questo causerà una diminuizione dell'offerta, e, se salirà la domanda (sforzo) si potrà avere la crisi anginosa.
   Tuttavia il punto importante è se la placca rimarra integra, o diventerà vulnerabile [296],fino ad arrivare alla completa rottura [039] [040]. In questo caso, con facilità si avrà la formazione di un trombo, che potrà arrivare anche ad occludere completamente l'arteria [038] [297].

  Un ateroma può essere individuato con una angiografia, che nel caso delle coronarie, si chiama coronarografia [041].

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Abbiamo oggi i mezzi per distruggere gli ateromi?

Ci sono molte speranze, ma poche certezze che i farmaci
oggi a disposizione possano funzionare clinicamente.

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Le STATINE

Le statine sono una categoria di farmaci che hanno meritato oggi l'appellativo di "Aspirina degli anni 2000", intendendo con questa definizione qualificare non solo l'azione ipocolesterolemizzante delle statine, ma anche una funzione decisamente protettiva nella malattia aterosclerotica, così diffusa.

   Le statine sono per lo più conosciute come farmaci che riducono il livello di colesterolo nel sangue. Vediamo come funzionano.

   La sintesi del colesterolo avviene nelle cellule del fegato. Le statine inibiscono questa sintesi bloccando l'enzima HMG Co A reduttasi, che regola la velocità di sintesi del colesterolo nelle cellule epatiche. A causa di questa azione inibitrice la cellula del fegato, non potendo sintetizzare il colesterolo, e trovandosi, di conseguenza, in deficit di colesterolo, (che deve esserci), lo preleva dal circolo, incrementa la produzione e l'attività dei suoi recettori per il colesterolo LDL, e quindi il colesterolo LDL, così prelevato dalla cellula epatica, diminuisce la sua quantità in circolo.

   Purtroppo nella ipercolesterolemia famigliare, causata dalla mancanza di un gene, la cellula del fegato non è capace di produrre i recettori cellulari per il colesterolo LDL e quindi le statine hanno scarso o nullo effetto.

   In ogno caso le statine restano oggi i farmaci più efficaci per ridurre il colesterolo [467] [023] [022] nel sangue, ma le osservazioni sui loro effetti hanno dimostrato anche altri tipi di azione diversi, che è bene ricordare.

1 - Sembra che uno di questi effetti sia la riduzione del rischio di fratture, anche se ancora non sappiamo se questo avviene per rallentamento della osteoporosi o per meccanismo che favorisce la formazione di tessuto osseo.

(Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2001; 11-84-87)

2 - Riduzione del rischio di trombosi venosa profonda negli over 70, in modo particolare nelle donne.

3 - Riduzione del rischio di sviluppare demenza senile.

(Lancet 2000; 356: 1627-31)

4 - La simvastatina, in partiolare, promuoverebbe l'angiogenesi (formazione di nuovi vasi).

(Nat. Med. 2000; 6: 1004-10)

5 - Aumento statisticamente significativo del numero di cellule staminali in circolo, immesse nel flusso circolatorio dal midollo osseo in casi di danno tissutale (infarto) avendo un effetto di ridurre la lesione avvenuta.

(Circulation 2001; 103: 2885-90)

   In definitiva le statine agiscono sulla parete interna dei vasi correggendo irregolarità, prevengono per quanto possibile la rottura della placca aterosclerotica [024], rottura che innesca il meccanismo della trombosi, hanno quindi effetto che si contrappone alla trombosi, e anche all'infiammazione, che oggi sappiamo essere causa scatenante della formazione della placca.

   E' alle statine che dobbiamo attribuire questi effetti, anche se essi sono tuttora in corso di dimostrazione e sperimentazione scientifica: ciò è dimostrato dal fatto che altri farmaci ipocolesterolemizzanti non hanno tali effetti.

   In ogni caso è bene assumere le statine continuativamente sotto controllo medico, facendo magari, sempre su consiglio medico, in controllo del livello di CPK (creatinfosfochinasi) nel sangue.

   L'assunzione di statine è tuttavia sicuramente consigliabile, perchè la loro utilità nella malattia più diffusa dell'umanità, appare certa. E' peraltro opportuno astenersi dal trattamento con statine durante la gravidanza e l'allattamento.

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La PROTEINA A1 MILANO

Apolipoproteina A (Proteina "A1 Milano")

NOTE SU APOLIPOPROTEINA A E SU APOLIPOPROTEINA B

   Sappiamo del colesterolo LDL, quello cosidetto "cattivo", e del colesterolo HDL, quello "buono". C'è però un'altra ricerca che può essere fatta per stabilire la percentuale di rischio alla quale ognuno di noi è esposto, per quanto riguarda la malattia aterosclerotica. E' quella della quantificazione della "Apolipoproteina A", e della "Apolipoproteina B".
    Possiamo considerare queste due frazioni lipoproteiche come la "parte che conta", rispettivamente, nelle lipoproteine HDL e in quelle LDL. Quindi la loro determinazione è una ricerca, diciamo così, più raffinata, per capire quali caratteristiche ha il nostro sangue per quanto riguarda il rischio aterosclerotico.
    L'apolipoproteina B sembra essere il fattore di rischio più significativo in confronto agli altri parametri biochimici, utilizzati a questo scopo, per quanto riguarda la malattia aterosclerotica, sopratutto in pazienti che hanno un tasso di colesterolo normale.
    In altri termini, se vogliamo essere precisi, non basta la determinazione pura e semplice della quantità di colesterolo nel sangue, per capire chi siamo.  
    Un soggetto potrebbe avere una colesterolemia normale e avere un aumento di Apo B, e quindi di lipoproteine LDL, e avere quindi un rischio più alto. Sappiamo infatti che, nelle placche all'interno delle arterie, sono proprio le Apo B la classe lipoproteica principale, se non l'unica presente. E negli stessi soggetti, naturalmente, troviamo livelli bassi di Apo A, e quindi di lipoproteine HDL.
    Ma, più ancora che ai valori assoluti di Apo A e di Apo B, è importante il rapporto Apo A/Apo B. Più basso è, maggiore è il rischio.
    In altri termini questo rapporto è la vera nostra "carta d'identità" del rischio che corriamo per ciò che riguarda la malattia aterosclerotica.
   Qualche numero: una Apo A inferiore a 250 mg vuol dire basso rischio, tra 250 e 350 mg medio rischio, superiore a 350 mg alto rischio. Ma è il rapporto A/B, quello che conta.
   La apo A è un marker genetico, e quindi ereditario, non influenzato da regimi dietetici. Le donne hanno, sotto questo aspetto, caratteristiche migliori degli uomini.
   E' noto che nel mondo ci sono più donne che uomini; una delle spiegazioni è proprio che il genere femminile si ammala meno di quello maschile di malattie cardiovascolari, e, siccome queste sono al primo posto nelle cause di morte del genere umano, la conclusione è logica. D'altra parte è stato anche visto che, dopo la menopausa, le probabilità di rischio della donna diventano pressoché uguali a quelle dell'uomo.
   Probabilmente viene meno quello che gli endocrinologi chiamano "l'ombrello estrogenico": cioè, dopo il climaterio femminile, la produzione di estrogeni, nella donna, diminuisce, e questa diventa, da un punto di vista ormonale, più simile all'uomo.
    Forse,in modo troppo semplice, si afferma che con un colesterolo HDL superiore al valore di 90, ed una Apolipoproteina A inferiore a 25 si sarebbe immuni dagli ateromi.

STORIA DELLA PROTEINA "A1 MILANO"  

  1974: in un abitante di Limone sul Garda vengono scoperti nel sangue valori altissimi di colesterolo e trigliceridi, ma nessun danno alle arterie e in special modo alle coronarie. Cesare SIRTORI, Ordinario di Farmacologia Clinica all'Università di Milano, scoprì, in quel paziente, una proteina particolare, di non consueto reperimento; il fatto singolare era che questa era presente in tutti gli abitanti di Limone sul Garda.
   Quale era la caratteristica particolare di questa proteina? Si trattava di una apolipoproteina A che aveva avuto una mutazione genetica casuale. A quel punto tutti gli abitanti di Limone sul Garda vennero studiati e sottoposti a ricerche: si scoprì che erano tutti longevi e senza cardiopatie precoci. E si scoprì che tutti discendevano da una unica coppia: Cristoforo Pomaroli e Cattarina Zito, che si sposarono nel 1725. La terra di Limone (dal latino "limen", "confine" era isolata dal mondo, e quindi con molti matrimoni tra consanguinei e, di conseguenza, in isolamento genetico. L'isolamento continuò fino al 1932, quando fu costruita la Gardesana Occidentale.
    Rimasti a lungo quiescenti, questi studi sono stati recentemente ripresi dopo l'attenzione che ad essi hanno rivolto gli Stati Uniti. La proteina è stata chiamata A1 Milano, e sembra che sia molto efficiente nel ridurre le placche nelle coronarie dell'uomo.
    Tuttavia Roger NEWTON, un emerito farmacologo degli Stati Uniti, ha detto che le applicazioni pratiche della A1 Milano arriveranno non prima di 5-6 anni.
   Steven NISSEN (et al)., della Cleveland Clinic, Ohio, USA, afferma di aver ottenuto una riduzione del 10% degli ateromi coronarici in un gruppo di pazienti, ma con una contemporanea riduzione della membrana elastica esterna* (EEM) e quindi senza variazione del lume del vaso [J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 7;47(5):992-7 Relationship between atheroma regression and change in lumen size after infusion of apolipoprotein A-1 Milano]
    In ogni caso sambra che la A1 Milano sia ancora più efficace delle statine nel contrastare la ipercolesterolemia e il progredire degli ateromi. Ma purtroppo deve essere detto che, attualmente (Marzo 2006) molte sono le speranze, ma poche le certezze che l'A-1 Milano funzioni clinicamente. Inoltre l'impiego della A-1 Milano, particolarmente costoso, se utile clinicamente, richiederà ancora qualche tempo per lo studio, la sperimentazione, e la pratica applicazione.