CONCETTI ESSENZIALI   

   L' aorta [454], il tratto iniziale dell'albero arterioso, ha la forma a "giannetta", e, nel tratto iniziale, di "manico di ombrello classico". L'aorta non è una struttura statica, ma dinamica: il suo movimento è continuo e ritmico, è solidale con la sistole e la diastole del cuore. Il tratto iniziale può essere considerato, finchè conserva la su aelasticità, come una seconda pompa cardiaca [451].

   La spinta pressoria che l'arco aortico riceve ad ogni sistole del cuore è bene assorbita proprio a causa della sua forma e del carattere non statico della struttura. Queste due caratteristiche consentono un buon ingresso del flusso di sangue nelle arterie che vanno al cervello.

   In ipertesi e ad un'età avanzata è  abbastanza frequente trovare calcificazioni dell'arco aortico.

   La malattia più grave e rischiosa per la vita, che possa colpire l'aorta è l'aneurisma dissecante [520] [519] [523] [518] [522] [521]. Questa grave patologia, che può interessare anche la totalità dell'aorta, si può avere in soggetti affetti da sindrome di MARFAN [545] [546], ma anche in pazienti che siano solamente ipertesi.

GENERALITA'  

   Aorta. Dal greco: "aeiro", "io sollevo". Termine assolutamente appropriato, perchè il sangue esce dal ventricolo sinistro ed entra nell'abero arterioso "salendo", e come "sollevato dal basso (ventricolo) per entrare nella radice aortica.

   L'aorta ha la forma di un bastone con manico ricurvo [009] [454] [535]: quello che una volta si chiamava "giannetta". Questa forma, e questo assetto sono ideali. La prima parte dell'aorta è fatta a "manico di ombrello" (radice e arco).
   Proviamo ad immaginare una prima parte diritta, o peggio ancora, diretta verso il basso: considerato che in quella prima parte la pressione del sangue raggiunge i suoi massimi valori, l'atteggiamento diritto e, sopratutto rivolto verso il basso, aggiungendosi in questo caso la forza di gravità, avrebbe determinato valori di stress pressorio insopportabili, e l'aorta così fatta sarebbe andata incontro a precoce usura e rischio di rottura.
    Ecco perchè il fatto che il sangue debba "salire" per entrare in aorta è la migliore condizione perchè si possa avere il minore carico di lavoro possibile, pur conservando il valore di pressione. D'altra parte la forma iniziale ad arco, con l'origine, nella curva dell'arco, delle arterie che portano il sangue al cervello e alle braccia [008], è altrettanto ideale per poter ottenere il migliore afflusso di sangue nelle carotidi (verso il cervello) e nelle succlavie (verso le braccia).
   Ancora: è molto importante che il muscolo cardiaco abbia un buon rifonimento di sangue attraverso le coronarie. Ecco quindi che la radice aortica, subito sopra la valvola aortica si "spancia" un pò (seni di VALSALVA). Al momento della fine della espulsione di sangue dal ventricolo sinistro in aorta, la valvola aortica si chiude, per impedire che il sangue arrivato in aorta torni indietro. Poiche è è proprio subito sopra la valvola aortica che hanno origine i primi rami arteriosi, la coronaria destra e quella sinistra, è evidente che il sangue si troverà nelle migliori condizioni per entrare nelle coronarie.

   Si può valutare che dall'arco aortico parta il 30% della quantità totale della massa di sangue in circolazione. Nelle coronarie entra circa il 5% della massa totale di sangue. La radice aortica (quella che gli anglosassoni chiamano "aortic root") è larga circa 3 cm alla sua origine, e lunga 5-6 cm. Essa è quasi tutta fuori dal pericardio.

   GALENO [954] chiamava l'aorta "la grande arteria": a quel tempo egli pensava che dentro ci fosse solo aria.

   L'aorta, come ogni altra arteria, e come ogni vena, ha tre pareti: intima (interna), media (appunto, media), e avventizia (esterna) [006] [370]. Nella tunica avventizia ci sono i "vasa vasorum" [370] (i vasi dei vasi) per il nutrimento dei tessuti costituenti l'arteria.
    Notiamo inoltre che nella struttura della tunica media dell'aorta sono molto abbondanti le fibre elastiche, e scarse le fibre muscolari. Questo spiega perchè l'aorta può essere considerata una seconda pompa cardiaca. Infatti, la pompa cardiaca ha un funzionamento intermittente, e pertanto il sangue entra in aorta e nell'albero arterioso con pause intercalate. Tali pause, necessarie al cuore perchè possa riempirsi con il flusso di sangue che gli arriva dai polmoni precedono lo svuotamento del sangue stesso in aorta, appena avverrà la contrazione ventricolare (sistole). Tuttavia queste pause, di per sè stesse, determinerebbero un flusso intermittente ai tessuti, se le arterie fossero tubi rigidi. La grande elasticità della prima parte dell'aorta permette di immagazzinare energia, con la distensione del vaso, quando il sangue arriva dal ventricolo. Poi, appena la valola aortica è chiusa, e nessuna quantità di sangue entra in aorta, le pareti aortiche distese elasticamente, restituiscono l'energia immagazzinata: a quel punto il sangue contenuto nella radice aortica, non potendo tornare indietro perchè la valvola aortica è chiusa, è costretto a procedere verso i tessuti. Il risultato sarà un flusso continuo verso i tessuti stessi. Nel tratto iniziale dell'aorta la velocità dell'onda pressoria è di 5 metri al secondo, la velocità del flusso di sangue è di 45 metri al secondo [708] [709] [710].

PATOLOGIA DELL'AORTA

   Essendo l'aorta una struttura anatomicamente piuttosto semplice, essa manifesta la sua patologia per interessamento, in qualche modo, della sua parete. Avremo quindi queste possibilità di malattia, che interessano la parete aortica:
1 - Dilatazioni circoscritte (aneurismi in genere)
2 - Rottura della tunica intima (interna) con conseguente dissezione e aneurisma dissecante
3 - Possibilità di rottura dell'aorta per questi primi due casi, ma specialmente per il secondo
4 - Formazione di ateromi e calcificazioni, particolarmente nell'arco aortico e nell'aorta addominale
5 - Malattie degenerative della parete media che possono preludere a dilatazioni e aneurismi: Necrosi cistiva aortica di ERDHEIM e Sindrome di MARFAN
6 - Malattia di TAKAYASU, che compare tra i 20 e i 40 anni , identificata e presente, esclusivamente, in Estremo Oriente
7 - Possibilità di infezione della parete aortica a causa di batteri che possono penetrare in essa attraverso i vasa vasorum della tunica avventizia, esterna

ANEURISMI DELL'AORTA AI VARI LIVELLI [705]
  
    L'aneurisma è una dilatazione della parete arteriosa, per indebolimento della parete stessa e conseguente dilatazione del vaso arterioso, dilatazione che può assumere varie forme [515] [516] [517].
   E' evidente che la dilatazione del vaso causerà un punto di minore resistenza e quindi di potenziale rottura del vaso stesso. Molto dipenderà dalla sede e quindi dalla pressione del sangue all'interno del vaso, oltre che dalle condizioni della parete arteriosa stessa. Per quanto riguarda l'aorta, entro caratteristiche normali, più lontano sarà dal cuore e meno sarà il rischio di rottura. Questo proprio perchè, nell'albero arterioso, e nei suoi vari rami, più lontano si sarà dal cuore, e minori saranno le pressioni arteriose esistenti.  

   Fusiformi o sacciformi [516] [517], sono in genere dovuti a ipertensione arteriosa e aterosclerosi. Progredendo la dilatazione, la parete si assottiglia e quindi il pericolo di orttura aumenta via via che aumenta la dimensione dell'aneurisma. Si ritiene che aneurismi di 6 cm di diametro o più, debbano essere trattati chirurgicamente. Il pericolo sta essenzialmente nel fatto che la rottura, quando avviene, è imprevista. Un aneurisma di diametro superiore ai 6 cm si romperà, in un anno, nel 50% dei casi; se, invece, è di 5 cm, le probabilità di rottura scendono al 20%. è la rottura è preceduta, in genere, da dolore che insorge un giorno prima, occorre porre attenzione a questo sintomo, di solito assente. Nel caso di soggetti ipertesi è fondamentale, come misura preventiva e conservativa, ridurre drasticamente i valori pressori.

   Le malattie dell'aorta addominale [009] [454] sono essenzialmente aterosclerotiche. Spesso si tratta di aneurismi: quelli dell'aorta addominale sono il 65% di tutti gli aneurismi aortici. Meno del 5% sono soprarenali, la grande maggioranza sono sottorenali. Colpiscono prevalentemente uomini ipertesi oltre i 50 anni, e il dolore è in genere assente.Negli ipertesi è frequente trovare, a parte ateromi diffusi nell'aorta addominale e in tutte le sue diramazioni [454], anche aneurismi. Questi possono tendere alla rottura, anche se la pressione arteriosa, diminuita nel tratto addominale rispetto al primo tratto, vicino al cuore, certamente rende meno possibile e probabile la rottura.

   In genere gli aneurismi dell'aorta addominale tendono ad un aumento del loro diametro nella misura di circa mezzo centimetro ogni anno, anche se non sempre è così. Abbastanza spesso, non causando dolore, l'aneurisma dell'aorta addominale viene scoperto casualmente nel corso di altri esami, come una radiografia o una ecografia. Oggi la chirurgia consente di aggredire e risolvere bene l'aneurisma dell'aorta nel tratto addominale. La riparazione chirurgica è la sola terapia, e il rischio è basso, a meno che non si debba intervenire quando la rottura è in atto.

   Altra patologia possibile e abbastanza usuale dell'aorta addominale, è rappresentata dalle stenosi causate da ateromi. Queste possono, se sono serrate, dare una sintomatologia a carico degli arti inferiori o una impotenza sessuale per difetto di erezione a causa del ridotto flusso nell'arteria iliaca interna.

   Quando si esamina la situazione dell'aorta addominale, è sempre bene controllare lo stato delle arterie renali: una stenosi serrata di queste può portare a una ipertensione nefrovascolare.

ANEURISMI DELL'AORTA TORACICA

    Sono molto meno frequenti, e si possono realizzare nella parte ascendente dell'aorta, nell'arco, e nella parte discendente. A livello dell'arco la formazione di aneurisma (dissecante o non), e di ectasia è favorita, oltre che dalla ipertensione arteriosa, anche dalla velocità di flusso, che in quel punto dell'aorta è molto alta (45 m/sec). Sono dovuti essenzialmente a degenerazione della tunica media (necrosi di ERDHEIM o sondrome di MARFAN), specie se, a queste patologie, è associata ipertensione arteriosa. In gran parte dei casi non danno sintomi e vengono scoperti casualmente. Radiografia del torace, TAC e aortografia fanno arrivare facilmente alla diagnosi. Certamente, se l'arco è coinvolto, e l'aneurisma è dissecante , la situazione è molto più importante e deve essere trattata chirurgicamente quanto prima. Se è coinvolta la valvola aortica viene installato un tubo di dacron [524] che comprende, a una estremità, la valvola aortica, solidale con esso: è il tubo di BENTALL. In questo caso le coronarie detsra e sinistra vengono reimpiantate alla base del tubo di questa protesi, subito sopra la valvola aortica.

ECTASIA AORTICA (ANULO-AORTICA)

   ELLIS, nel 1961, descrisse una dilatazione primitiva dell'anello valvolare aortico, che spesso riconosce, nella sua patogenesi, una malattia degenerativa (necrosi di ERDHEIM o sindrome di MARFAN). L'evoluzione è verso l'insufficienza aortica, e l'aspetto, spesso, è a forma di pera (come viene constatato radiologicamente). Anche in questo caso si adopera, per la correzione chirurgica, il tubo di BENTALL.

ANEURISMA DISSECANTE DELL'AORTA

   Ricordo ancora che come tutte le arterie, e tutti i vasi sanguigni, esclusi i capillari, anche l'aorta ha 3 tuniche: una esterna (avventizia), una media (media), e una interna (intima). La tunica avventizia è un rivestimento esterno, abbastanza consistente, la tunica media è essenzialmente costituita da fibre muscolari ed elastiche, la tunica intima è un "rivestimento" interno, endoteliale.
   L'aneurisma dissecante dell'aorta è la forma più grave di tutti gli aneurismi dell'aorta, e si realizza specialmente quando coesistono 2 condizioni: l'ipertensione arteriosa e la degenerazione della tunica media, come si verifica nella necrosi cistica di ERDHEIM [523] o nella sindrome di MARFAN.
   Jean Bernard MARFAN descrisse questa sindrome, una "distrofia mesodermica ereditaria" [545] [546]. In altri termini, una degenerazione della tunica media, con indebolimento della consistenza della stessa. MARFAN la descrisse circa 50 anni dopo la morte di Nicolò Paganini [973], che sembra avesse questa sindrome e sembra che proprio per questo potesse fare virtuosismo incredibili con il violino. Essa infatti comporta allungamento degli arti ed eccessiva elasticità delle articolazioni [545] [546]. Molti contorsionisti hanno questa sindrome.
   Qual'è il meccanismo di formazione dell'aneurisma dissecante? [518] [519] [520] [521] [522] Si realizza un punto di rottura della tunica intima; il sangue entra nella tunica media che, avendo minore resistenza, viene facilmente invasa dal sangue che quindi crea un falso lume e inevitabilmente separa la tunica intima (interna) dall'avventizia (esterna). Avviene quindi una separazione delle due tuniche, ad opera della massa di sangue proveniente dal vero lume dell'aorta. Quanto avvenuto si chiama dissezione. Il sangue, poi, potrà ritornare nel vero lume dell'aorta attraverso un altro punto di rottura. Se, nella tunica intima, si stabilisce questa altra rottura (di "rientro"), questo migliorerà la prognosi, perchè il carico sulla tunica esterna si ridurrà.
   La dissezione aortica, se riguarda il primo tratto dell'aorta, potrà coinvolgere l'ostio valvolare aortico, causandone un cedimento, e, quindi, una conseguente insufficienza aortica.
    E' evidente, quando si verifica una condizione aneurismatica di questo tipo, che il rischio di rottura è molto alto, perchè è solo la parete esterna dell'aorta che deve sostenere la pressione del sangue in aorta: è con alta probabilità essa può rompersi causando una imponente emorragia interna, che è incompatibile con la vita.
    Ogni anno in Italia, si hanno 350 nuovi casi di questa malattia, e l'80% di essi presenta ipertensione arteriosa. Sulla formazione dell'aneurisma dissecante dell'aorta influisce anche la velocità di espulsione dal ventricolo sinistro, variabile da soggetto a soggetto. Il sesso maschile è molto più colpito di quello femminile; il dolore toracico, anche posteriore, è presente spesso. Può comparire disfonia, per compressione del nervo laringeo.
   La diagnosi is fa con la radiografia del torace, con la TAC, con l'ecografia, e con l'aortografia. Quanto alla prognosi l'aneurisma dissecante, se non trattato chirurgicamente, presenta una alta mortalità.
   La classificazione dei tipi è di Crawford e i tipi sono il I, II. III di De Bakey o il tipo A e tipo B [526] [525].
   In ogni caso questo tipo di pazienti, se correttamente trattato da un punto di vista chirurgico, ha una buona prognosi, anche a distanza di 30 anni.