Si può esaminare il cuore, sia pure molto parzialmente, anche con la sola ispezione del torace, cioè "guardando" il torace stesso: in alcuni casi vedremo un piccolo movimento ritmico nell'amitorace sinistro,al centro, anteriormente, un pò verso la parte sinistra. E' questo l'itto della punta (del cuore). L'itto è apprezzabile anche con la palpazione: basta appoggiare una mano a piatto nella regione e nel punto sopra descritto.   Una informazione ben diversa sull'aspetto del cuore possiamo averla con la radiografia del torace. In questo caso vediamo l'ombra cardiaca come una macchia bianca al centro del radiogramma, circondata da campi più scuri, che sono i polmoni. Purtroppo la radiografia del torace, mentre ci dà un'ottima informazione sulla dimensione del cuore, sul profilo dell'ombra cardiaca, e sulla circolazione polmonare, che è molto interdipendente dal cuore, non può farci vedere il cuore internamente, e quindi non può darci informazioni sulle 4 camere cardiache, 2 atri e 2 ventricoli,, sulle valvole del cuore, e sulle pressioni del sangue ai vari livelli, sempre dentro il cuore, e/o nei grossi vasi che partono da esso.   La necessità di questo tipo di informazione spinse Werner FORSSMANN, nel 1928, a un ardito esperimento. Forssmann era un urologo tedesco, e fece, a quel tempo, un semplice ragionamento: se si fosse introdotto un piccolo catetere* nella vena basilica del braccio, spingendo il catetere stesso, esso sarebbe arrivato al cuore, e precisamente all'atrio destro. Forssmann fece l'esperimento su sè stesso e poi andò subito nel reparto di radiologia dello stesso ospedale dove lavorava, con il catetere infilato nella vena, per fare una radiografia del torace e constatare se aveva ragione. Il catetere, infatti, essendo radiopaco, si sarebbe dovuto vedere. E infatti fu visto. Questo esperimento, tuttavia, a quei tempi, fu considerato una stranezza. e Werner Forssmann fu licenziato dove lavorava.   Tutto finì lì. Ma, nel 1940, gli americani Andrè COURNAND e Dickinson RICHARDS ripresero l'esperimento e lo applicarono per lo studio funzionale del cuore, chiamandolo cateterismo venoso. Forssmann, Cournand e Richards ebbero poi, nel 1956, il premio Nobel per la medicina [659].
   Nel 1950 ZIMMERMANN introdusse il cateterismo sinistro, insieme a SELDINGER, semplicemente entrando nel cuore sinistro attraverso l'arteria brachiale, la succlavia e l'aorta.
    Nel 1960, SONES e JUDKINS introdussero la coronarografia, lo studio radiologico delle coronarie, mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto via catetere. La coronarografia divenne di uso corrente a partire dagli anni '70: ben 40 anni erano passati dal primo esperimento di Forssmann nel 1928.
    Nei primi tempi fu praticata la tecnica di Sones con l'introduzione del catetere nell'arteria del braccio; poi, definitivamente, e ovunque, la tecnica di Judkins con introduzione del catetere nell'arteria femorale. con approccio nella regione inguinale. Questo è l'apprccio oggi universalmente adottato, e l'introduzione del catetere viene praticata preceduta da anestesia locale e piccola incisione dell'arteria femorale. Si tratta, in definitiva, di un esame abbastanza semplice, se pur invasivo, e non doloroso.   Il cateterismo destro e quello sinistro dovrebbero sempre essere fatti ambedue, se vogliamo avere informazioni precise sulle cavità del cuore: sopratutto essi sono importanti nello studio delle cardiopatie congenite e delle malattie valvolari cardiache, anche se in questo ultimo caso un ecocardiocolordoppler può spesso darci informazioni sufficienti per stabilire la condotta terapeutica e una eventuale indicazione chirurgica. Il cateterismo cardiaco ci dà anche indicazioni precise su eventuali gradienti* presenti nel cuore, per esempip tra ventricolo sinistro e aorta in caso di stenosi aortica.
    Il cateterismo cardiaco è allo stato, l'unico esame che ci possa dare informazioni precise sullo stato della circolazione coronarica e sulla presenza, localizzazione e grado, delle eventuali stenosi coronariche.   

  Il distretto circolatorio coronarico presenta arterie più grandi, che circondano a corona il cuore, con un calibro medio di 3 mm [122] [127]  [289] [290] [126] [123] [124] [125]. Questi rami arborizzano quindi nell'interno del muscolo cardiaco realizzando una fittissima rete capillare [122]: circa 3 milioni di capillari coronarici in un centimetro cubo. Mentre i rami più piccoli, che corrono nel corpo del muscolo cardiaco non sono mai compromessi da fatti degenerativi (placche e stenosi) nei rami più grandi possono realizzarsi delle stenosi* a causa della formazione di ateromi (placche) sulle pareti delle arterie.
   Per poter avere una informazione precisa [089] [534] [291] [292] [486] sullo stato dell'albero coronarico e per potere visualizzare le eventuali stenosi e valutarne il grado (una stenosi diventa "critica" quando ostruisce per oltre il 70-75%) [042] l'unico esame, allo stato, è la coronarografia [079] [080], e cioè la radiografia del distretto coronarico [126]. Per poterla realizzare, tuttavia, occorre che un mezzo di contrasto radiopaco sia introdotto nell'albero coronarico per potere poi girare un breve film quando le arterie coronarie interessate siano iniettate dal mezzo di contrasto [387]. Poichè tale mezzo rimane nella coronaria per pochi secondi, occorre prima esaminare un'arteria (destra o sinistra), e poi l'altra.
   A questo scopo si adoperano dei cateteri preformati [386], adatti per essere presentati all'ostio* coronarico destro e al sinistro. Subito dopo si inietta il mezzo di contrasto e si esegue il film coronarico in diverse proiezioni, sia a destra che a sinistra.

   Dopo l'esame radiologico delle coronarie, così eseguito, sarà molto utile, se possibile, fare anche la ventricolografia. Questo dipenderà se si potrà iniettare una ulteriore quantità di mezzo di contrasto, e questo sarà stabilito in base al grado di funzionalità renale del paziente, evidenziato dalla creatininemia (il cui valore, normalmente,  è 1.00).

   ANGIOPLASTICA CORONARICA
  
   Nel 1977 fu realizzata, per la prima volta, l'angioplastica coronarica, da ANDREAS GRUENTZIG. Si è venuta così definendo la figura del Medico Cardiologo Interventista, specializzato in manovre con i cateteri, volte a risolvere sempre più spesso, con il perfezionarsi dei metodi, situazioni per le quali, qualche decina di anni or sono, i pazienti dovevano rivolgersi solamente al chirurgo per la loro rivascolarizzazione miocardica.

  Per angioplastica coronarica (PTCA) si intende fondamentalmente un "rimodellamento" dell'arteria coronaria, colpita da placca stenosante, ottenuto con un palloncino montato su un secondo catetere introdotto nel catetere guida. Il palloncino, posizionato a cavallo della placca ateromatosa, viene gonfiato con tecnica particolare e la placca ateromatosa viene spesso compressa e parzialmente distrutta, riducendo, per esempio, una stenosi dell'85% a una del 20% (questo valore percentuale è considerato un successo dell'intervento di angioplastica coronarica.

   Dopo un'angioplastica coronarica sono molto importanti i primi 3 mesi, al termine dei quali potrà essere opportuno fare una scintigrafia miocardica da sforzo, per arrivare poi ai 6 mesi di distanza dalla PTCA. Se l'arteria è rimasta pervia* ai 6 mesi, probabilmente rimarrà tale anche fino ai 5 anni.

   Alcune considerazioni sull'angioplastica coronarica:
1 - La buona riuscita della PTCA si ha in oltre il 90% dei casi. Più difficile il successo quando si ha a che fare con placche calcifiche e/o molto serrate, che non consentono, a volte nemmeno il passaggio dei cateteri necessari.
2 - Rischio di morte (limitato alle prime 6 ore): 0.6%.
3 - Rischio di infarto (durante l'angioplastica): 0,9%.
4 - Rischio di bypass chirurgico (durante l'angioplastica): 0.9%.
Per questo, nei primi tempi sopratutto, quando si praticava una PTCA si organizzava il paziente in stand-by chirurgico: tutto, in chirurgia, doveva essere pronto se fossero insorte complicazioni e/o impossibilità assoluta di realizzare con successo la PTCA.
5 - Rischio di una nuova angioplastica (nei primi 6 mesi) per recidiva della stenosi coronarica: 20%. Questa percentuale era molto maggiore prima dell'avvento degli stents (vedi Angioplastica e Stent).
6 - Successo dell'angioplastica coronarica immodificato dopo 5 anni: 50% (#).

# - Fonte: "Conoscere e curare il cuore"

ANGIOPLASTICA CORONARICA e STENT

   La percentale di successi e la stabilità del rimodellamento dell'arteria coronaria ottenuto hanno registrato un netto aumento percentuale da quando sono stati introdotti gli stent. Questi sono semplicemente delle piccole protesi, montate sul palloncino avvolgendolo, che si allargano quando il palloncino stesso viene gonfiato accostandosi così, nel miglior modo, alla parete della coronaria trattata. Una volta allargato, lo stent rimane della dimensione raggiunta; il palloncino viene sgonfiato e ritirato e lo stent rimane in situ, aderente alle pareti del vaso. Dopo qualche mese un nuovo endotelio lo avrà rivestito, e l'arteria, avendo una parete molto simile a quella normale, non scatenerà il processo di trombosi. Un rischio presente nei primi tempi, fino a che lo stent non sia stato del tutto "ricoperto" da nuovo tessuto endoteliale.
   Oggi abbiamo a disposizione stent con rapamicina, che bloccano, praticamente al 100% la possibilità di complicazioni occlusive per i primi 30 giorni: poi il rischio è un pò più alto.